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脑疝急救与护理措施

一、脑疝概述

脑疝是颅内压增高的严重后果，指部分脑组织因颅内压力差而移位，被挤入颅内生理空间或裂隙中，导致脑组织、血管及脑神经受压，引发一系列临床综合征。其核心病理机制是颅内压力失衡，常见诱因包括颅内血肿、脑肿瘤、脑水肿、颅内感染等。若不及时干预，将迅速导致脑干功能衰竭，病死率极高。

（一）常见类型

根据疝出脑组织的部位及移位方向，脑疝主要分为以下三类：

小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）：最常见类型，颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被挤入幕下，压迫中脑和动眼神经。

枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤入椎管内，直接压迫延髓呼吸中枢，病情进展迅速。

大脑镰下疝（扣带回疝）：一侧大脑半球的扣带回经大脑镰下孔被挤入对侧，常伴随其他类型脑疝发生。

二、脑疝的急救措施

脑疝抢救的关键在于快速降低颅内压、解除脑组织压迫，需分秒必争实施急救。

（一）急救原则

立即降颅压：通过药物或有创操作快速降低颅内压力，为后续治疗争取时间。

维持生命体征稳定：重点保护呼吸、循环功能，避免缺氧和低血压加重脑损伤。

明确病因并处理：尽快通过影像学检查明确病因（如血肿、肿瘤），并采取针对性治疗（如手术清除血肿）。

（二）具体急救操作

体位调整

立即将患者床头抬高15°~30°，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），保持颈部中立位，防止颈部扭曲影响静脉回流。

保持呼吸道通畅

迅速清除口腔、鼻腔分泌物，取下义齿。

给予高流量吸氧（6~8L/min），改善脑缺氧。

若患者出现呼吸不规则、意识障碍加深，立即行气管插管并机械通气，维持PaO?≥100mmHg，PaCO?控制在30~35mmHg（过度通气可暂时降低颅内压，但需避免PaCO?过低导致脑缺血）。

快速静脉用药

甘露醇：首选脱水剂，20%甘露醇按0.25~1g/kg剂量快速静脉滴注（15~30分钟内滴完），必要时每4~6小时重复一次。注意监测肾功能及电解质（可能导致低钾血症）。

呋塞米：与甘露醇联合使用可增强脱水效果，成人剂量20~40mg静脉推注，每日2~4次。

地塞米松：适用于脑水肿明显者，10~20mg静脉推注，随后每6小时5mg维持（糖尿病患者慎用）。

控制躁动与抽搐

患者躁动或抽搐会加重颅内压增高，需立即镇静：

地西泮10mg静脉推注（速度≤2mg/min），或咪达唑仑3~5mg静脉推注。

抽搐持续发作者，给予苯巴比妥钠0.1~0.2g肌内注射。

紧急手术准备

立即完善术前检查（血常规、凝血功能、心电图等），备皮、备血。

通知手术室、麻醉科紧急待命，若CT提示颅内血肿或肿瘤，立即行开颅血肿清除术或肿瘤切除术。

三、脑疝的护理措施

脑疝患者的护理需围绕病情观察、并发症预防、康复支持三个核心，贯穿急救、治疗及恢复期全过程。

（一）病情观察

意识状态监测

意识是判断脑疝进展的重要指标，需每15~30分钟评估一次：

采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）：包括睁眼反应、语言反应、运动反应，总分15分，≤8分为昏迷状态。若GCS评分持续下降（如从10分降至5分），提示病情恶化。

观察患者对疼痛刺激的反应（如压眶反射），若反应减弱或消失，需警惕脑疝进展。

瞳孔变化观察

瞳孔改变是脑疝的典型体征，需重点监测：

小脑幕切迹疝：早期患侧瞳孔缩小（动眼神经受刺激），随后逐渐散大，对光反射迟钝或消失；晚期双侧瞳孔散大固定。

枕骨大孔疝：瞳孔变化多为双侧先缩小后散大，伴呼吸骤停。

操作要点：使用聚光手电筒，分别照射双侧瞳孔，观察大小、形状、对光反射，记录时需注明“左/右瞳孔直径×mm，对光反射存在/迟钝/消失”。

生命体征监测

血压：颅内压增高时，血压常升高（收缩压可＞180mmHg），舒张压不变或降低，脉压增大（库欣反应）；若血压骤降，提示脑干功能衰竭。

脉搏：早期脉搏缓慢有力，晚期脉搏细速。

呼吸：小脑幕切迹疝早期呼吸深慢，晚期不规则；枕骨大孔疝可突然出现呼吸停止。

体温：若出现中枢性高热（体温＞39℃），提示下丘脑受损。

颅内压监测

对于重症患者，需通过有创颅内压监测仪（如脑室内导管、硬膜外传感器）持续监测颅内压（ICP）。正常ICP为5~15mmHg，ICP＞20mmHg需立即处理，＞40mmHg提示脑疝风险极高。

（二）用药护理

脱水剂护理

甘露醇：需快速滴注（使用输液泵控制速度），观察患者尿量（若4小时内尿量＜200ml，需警惕急性肾衰竭），定期复查电解质（防止低钾、低钠）。

呋塞米：与甘露醇交替使用时，注意监测血压，避免血容量不足。

激素护理

地塞米松等糖皮质激素需缓慢静脉推注，注意观察患者有无消化道出血（如黑便、呕血），可预防性使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。

镇静剂护理

使用镇静剂后，需观察患者呼吸频率、节律，避免镇静过度导致呼吸抑制。

（三）并发症预防与护理

肺部感染

定时翻身、叩背（每