2025 ESICM临床实践指南：成人危重患者的液体治疗—第2部分：复苏液体量解读PPT课件.pptxVIP

2025ESICM临床实践指南：成人危重患者的液体治疗—第2部分：复苏液体量解读精准施治，守护生命每一刻

目录第一章第二章第三章指南背景与概述复苏液体评估方法液体类型选择策略

目录第四章第五章第六章复苏液体管理方案并发症预防与管理临床应用与总结

指南背景与概述1.

指南制定目的与范围针对成人危重患者液体复苏的争议点（如液体类型、剂量、时机），提供基于GRADE系统的循证建议，减少临床决策的随意性。规范临床实践聚焦脓毒症、创伤性休克等特定人群的液体量管理，解决既往指南中未明确的30ml/kg晶体液适用性等关键问题。填补证据空白强调从初始复苏到优化阶段的液体治疗分阶段管理，要求结合血流动力学监测实时调整策略。动态评估框架

适用人群定义本指南适用于ICU内需液体复苏的成人危重患者，尤其针对以下两类人群：脓毒症/脓毒性休克患者：涵盖社区获得性及院内感染导致的循环衰竭，需区分肺部/腹部感染源对液体耐受性的差异。创伤性出血休克患者：明确钝性创伤与穿透性创伤的液体策略差异，强调限制性复苏在活动性出血期的应用。

脓毒症液体管理革新初始阶段量化标准：首次提出30ml/kg晶体液的上限建议（条件性推荐），但要求结合毛细血管再充盈时间、乳酸水平等动态评估实际需求。优化阶段个体化原则：否定一刀切策略，提出通过被动抬腿试验、每搏量变异度等指标精准评估液体反应性。创伤复苏策略分层钝性创伤限制性复苏：推荐收缩压维持80-90mmHg（中等证据），避免稀释性凝血病和继发性脑损伤。穿透性创伤平衡策略：在控制出血前允许更低血压目标（低证据），但需同步进行损伤控制性手术。核心更新内容

复苏液体评估方法2.

有创动脉压监测：通过动脉导管实时测量血压和波形分析，评估血管张力及心脏后负荷，指导液体反应性判断。肺动脉导管（PAC）：提供混合静脉血氧饱和度、心输出量及肺动脉楔压等参数，用于精准评估容量状态与心功能。经食管超声心动图（TEE）：动态观察心脏收缩/舒张功能及下腔静脉变异度，适用于术中或复杂循环衰竭患者的液体管理决策。血流动力学监测技术

包括乳酸清除率（2小时内下降≥10%）、中心静脉血氧饱和度(ScvO?70%)及毛细血管再充盈时间(CRT3秒)，反映微循环改善情况。组织灌注指标维持平均动脉压(MAP≥65mmHg)、尿量(0.5ml/kg/h)及中心静脉压(CVP8-12mmHg)作为基础目标值（需结合个体化调整）。血流动力学参数序贯检测NT-proBNP（容量负荷标志物）和血管外肺水指数(EVLWI)（肺水肿风险指标），实现多维度评估。生物标记物动态监测通过被动抬腿试验(PLR)或小剂量补液试验(100-200ml晶体液)，观察CO增幅≥10%判断液体反应性（阴性结果需停止扩容）。液体耐受性测试临床指标评估标准

风险评估要点密切监测肺部湿啰音、氧合指数(PaO?/FiO?)下降及B线超声征象，识别急性肺水肿早期征象。容量过负荷预警评估急性肾损伤(KDIGO分期)、肝淤血表现（肝颈静脉回流征阳性）及颅内压变化（神经重症患者）。器官功能障碍关联对心衰患者采用限制性策略（CVP目标下限调低2-4mmHg），烧伤患者需计算Parkland公式调整复苏量。特殊人群考量

液体类型选择策略3.

成分差异：胶体液含大分子物质不易透过血管壁，晶体液为小分子电解质可自由扩散。扩容效果：胶体液扩容持久（80%以上保留），晶体液效果短暂（仅25%保留）。适用场景：胶体液适合严重失血休克，晶体液适合纠正脱水电解质紊乱。不良反应：胶体液可能损害肾功能，晶体液可能引发组织水肿。联合使用：临床常晶胶搭配，先晶体快速稳定，再胶体维持血容量。监测要点：胶体液需监测凝血功能，晶体液需避免循环超负荷。液体类型主要成分扩容机制维持时间适用场景不良反应胶体液血浆蛋白或血浆代用品（如人血白蛋白、羟乙基淀粉）提高血浆胶体渗透压，将组织间液拉回血管内6-8小时急性大量失血、烧伤、感染性休克过敏反应、肾功能损害、血液高凝状态晶体液无机盐和葡萄糖（如生理盐水、葡萄糖注射液）快速扩散至细胞间液，仅约25%保留在血管内2-4小时纠正脱水、电解质紊乱及术后基础补液水肿、肺水肿、心力衰竭晶胶混合液小分子电解质与大分子胶体物质的混合结合晶体液的快速补充与胶体液的持久扩容4-6小时需要快速稳定生命体征并维持血容量的情况可能兼具两者的不良反应晶体液与胶体液比较

平衡晶体液的优越性与生理盐水相比，平衡盐溶液（如乳酸林格液）更接近生理状态，可减少高氯性酸中毒风险，尤其推荐用于大容量复苏（如创伤或烧伤患者）。对于肝硬化伴腹水或严重脓毒症患者，20-25%白蛋白溶液可用于纠正低胶体渗透压，但其使用需结合血清白蛋白水平和血流动力学指标（条件性推荐，低证据质量）。羟乙基淀粉因肾毒性风险被明确限制，仅在不具备其他选择且出血风险