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医疗新技术准入及管理申请表
XX医院(三级甲等综合医院)现申请将“改良逆向导丝技术治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变(CTO)”纳入医疗新技术临床应用管理。本技术已通过院内多学科论证及伦理审查,现根据《医疗技术临床应用管理办法》(国家卫生健康委员会令第1号)及《XX省医疗技术临床应用管理实施细则》要求,提交准入及管理申请,具体内容如下:
一、申请单位基本信息
申请单位名称:XX医院(医疗机构执业许可证编号:XX卫医准字[2010]第003号);单位等级:三级甲等;机构类别:综合医院;法定代表人:XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX);联系部门:医务科;联系人:XXX(职务
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