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贫困户先诊疗后付费协议书

甲方（医疗机构）：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

统一社会信用代码：____________________

乙方（患者）：____________________

姓名：____________________

身份证号：____________________

家庭住址：____________________

贫困类型（农村低保/特困供养/返贫致贫户等）：____________________

贫困证明编号（由县级乡村振兴部门或民政部门出具）：____________________

为落实国家医疗保障政策，切实解决贫困户就医困难问题，根据《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2023〕11号）《关于进一步做好困难群众基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号）等文件要求，经甲乙双方平等协商，就乙方在甲方享受“先诊疗后付费”服务相关事宜达成如下协议：

第一条协议背景与目的

为贯彻党中央、国务院关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，进一步减轻困难群众就医负担，确保符合条件的贫困户患者不因费用问题延误治疗，甲方作为承担基本医疗服务的公立医疗机构（或经医保部门认定的定点医疗机构），自愿为乙方提供“先诊疗后付费”服务；乙方作为经县级乡村振兴部门或民政部门认定的贫困户（需持有有效贫困证明），自愿遵守本协议约定，享受相关服务并履行相应义务。

第二条服务内容与范围

一、服务对象确认：乙方需在就诊时向甲方出示本人身份证、医保卡（或电子医保凭证）及县级乡村振兴部门/民政部门出具的有效贫困证明（含编号），经甲方核对无误后，方可享受本协议约定的“先诊疗后付费”服务。

二、服务流程：乙方在甲方门诊或住院就诊时，无需预先缴纳住院押金或门诊检查费用（急诊抢救除外），直接办理挂号、检查、住院等手续；甲方需在乙方就诊时同步登记其身份信息及贫困证明信息，确保服务对象精准。

三、服务范围：本协议适用于乙方在甲方发生的住院医疗费用（含普通住院、日间手术、符合规定的门诊慢特病治疗费用），具体包括：

1.基本医疗保险政策范围内的住院医疗费用；

2.大病保险起付线以上、最高支付限额以下的合规医疗费用；

3.医疗救助对象经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分中符合救助条件的费用；

4.其他经医保部门认定的政策范围内费用。

第三条甲方权利与义务

一、甲方义务

1.身份核验义务：在乙方就诊时，甲方应通过医保信息系统、县级乡村振兴部门或民政部门提供的贫困人员数据库等渠道，核实乙方的贫困户身份及参保状态，确保“先诊疗后付费”政策精准落实。

2.费用告知义务：甲方应在乙方住院期间或诊疗过程中，通过书面《住院费用一日清单》、电子查询终端或医护人员口头告知等方式，向乙方或其家属详细说明每日发生的医疗费用明细（含项目名称、单价、数量、金额），并提醒乙方关注政策范围内与自付费用的区分。

3.报销代办义务：甲方应在乙方出院（或诊疗结束）后3个工作日内，协助乙方完成基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用的“一站式”结算。具体流程为：

（1）甲方医保科根据乙方诊疗记录，整理医疗费用清单及报销所需材料（包括诊断证明、费用发票、费用汇总清单、身份证、医保卡、贫困证明等）；

（2）通过医保信息系统提交报销申请，同步对接医疗救助部门，完成基本医保、大病保险、医疗救助的“一单制”结算；

（3）结算完成后，向乙方出具《医疗费用结算单》，明确标注各项报销金额及乙方需自付的费用金额。

4.医疗质量保障义务：甲方应严格遵循诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，不得因乙方享受“先诊疗后付费”服务而降低医疗服务标准或推诿患者；若乙方因病情需要转院治疗，甲方应及时出具转院证明，并协助办理相关手续。

二、甲方权利

1.费用追偿权：乙方需按照本协议第五条约定结清自付费用；若乙方未在约定期限内支付自付费用，甲方有权要求乙方支付逾期利息（按同期LPR的1.5倍计算），并可通过法律途径追偿。

2.服务终止权：若乙方存在伪造贫困证明、冒用他人身份、恶意拖欠费用等行为，甲方有权立即终止本协议，并拒绝为其提供后续“先诊疗后付费”服务；情节严重的，甲方可向县级乡村振兴部门、民政部门或医保部门报告，依法追究乙方责任。

第四条乙方权利与义务

一、乙方权利

1.优先诊疗权：乙方在甲方就诊时，可优先享