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心理咨询机构保密协议标准范本

前言

保密是心理咨询工作的基石，是建立和维护咨询关系信任的核心要素。本协议旨在明确心理咨询机构（以下简称“机构”）与来访者（以下简称“乙方”）之间关于咨询过程中所涉及保密信息的权利与义务，保障来访者的隐私权，同时规范机构及咨询师的保密行为。双方在自愿、平等、理解的基础上，达成如下协议：

一、协议双方

甲方（咨询机构）：[请填写机构全称]

法定代表人/负责人：[请填写]

联系地址：[请填写]

联系电话：[请填写]

乙方（来访者）：

姓名：[请填写]

联系方式：[请填写]

（若为未成年人或无完全民事行为能力人，需同时填写监护人信息）

二、保密信息的范围

甲方承诺对乙方在心理咨询过程中所涉及的以下信息严格保密：

1.个人信息：乙方的姓名、性别、年龄、身份证号码（如需）、家庭住址、工作单位、联系方式等未公开的个人基本信息。

2.咨询内容：乙方在咨询过程中向咨询师透露的所有关于个人经历、家庭背景、婚恋关系、情绪情感、认知观念、行为模式、心理困扰及相关细节。

3.咨询记录：在咨询过程中形成的所有文字记录、录音、录像（如有，需另行获得乙方书面同意）、测评结果及其他相关资料。

4.咨询过程与结果：包括咨询的时间、频率、过程、咨询师的分析、评估、建议以及咨询效果等。

5.咨询关系本身：乙方接受心理咨询的事实本身，以及乙方与咨询师之间的咨询关系。

三、保密义务的承担者

本协议所规定的保密义务适用于甲方机构内所有直接或间接接触到乙方保密信息的人员，包括但不限于为乙方提供咨询服务的咨询师、参与案例督导的专业人员、以及负责档案管理的行政人员等。

四、保密义务的例外情形

尽管有上述保密承诺，在以下特殊情况下，甲方可能无法继续严格遵守保密承诺，届时将在法律允许的范围内，尽可能提前告知乙方（在情况紧急无法提前告知的情况下，将在事后尽快告知）：

1.涉及自伤或伤人风险：当乙方明确表示或有充分证据表明将对自身或他人实施严重的暴力伤害行为时，为保护乙方或他人的生命安全，甲方有权在必要范围内向相关部门或人员披露信息，以采取保护措施。

2.涉及虐待或忽视：当有理由相信乙方（尤其是未成年人、老年人、残疾人等弱势群体）正在遭受或可能遭受虐待、遗弃或严重忽视时，甲方可能负有法定的报告义务。

3.法律程序要求：当司法机关、行政机关等依照法定程序要求甲方提供乙方的相关信息时，甲方将在法律规定的范围内予以配合，但会尽力争取最小范围的信息披露，并告知乙方（除非法律禁止）。

4.获得乙方明确书面同意的披露：例如，为了乙方的利益需要与其他医疗服务提供者（如精神科医生）进行必要的信息沟通，或在乙方同意的情况下进行案例教学、研究（此时会对可识别个人身份的信息进行匿名化处理）。

5.为保障咨询服务质量进行的专业督导：在案例督导过程中，咨询师可能会向督导老师介绍案例情况，但会隐去或替换可识别乙方身份的关键信息，以保护乙方隐私。

6.法律法规规定的其他必须披露的情形。

五、保密信息的存储与销毁

1.甲方将采取合理的安全措施（如加密、锁存等）存储乙方的咨询记录及相关资料，防止信息泄露、丢失或被篡改。

2.咨询记录的保存期限将遵循相关法律法规及行业规范的要求。在保存期限届满后，甲方将对乙方的咨询记录进行安全、彻底的销毁。

3.非经法律规定或本协议约定，甲方不得将乙方的咨询记录用于任何协议外目的。

六、协议的生效与终止

1.本协议自甲乙双方（或乙方监护人）签字/盖章之日起生效。

2.本协议的保密义务在咨询关系结束后仍然持续有效，不因咨询的终止而终止，除非法律另有规定或本协议约定的例外情形出现。

3.本协议未尽事宜，双方应本着诚信、专业的原则协商解决。

七、争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他约定

（可在此处添加双方认为需要补充的其他保密相关条款，如无则填写“无”）

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（咨询机构盖章）：

授权代表（签字）：

日期：年月日

乙方（来访者签字）：

（若为未成年人或无完全民事行为能力人，监护人签字：）

日期：年月日

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使用说明与重要提示：

*本范本为心理咨询机构保密协议的通用参考版本，机构在使用时应根据自身实际情况、当地法律法规及行业伦理规范进行调整和完善，必要时可咨询法律顾问的意见。

*在签署本协议前，咨询师应向来访者详细解释协议各条款的含义，特别是保密的范围、例外情形等核心内容，确保来访者充分理解并自愿签署。

*对于录音、录像等可能涉及来访者肖像权和隐私权的特殊情况，建议单独制定书