医保一对一谈心谈话记录.docxVIP

医保一对一谈心谈话记录

时间：2024年3月15日上午9:30-11:10

地点：XX社区党群服务中心203室

谈话人：区医保局待遇保障科王敏（以下简称“王”）

谈话对象：XX社区居民李淑兰（62岁，退休职工，以下简称“李”）

王：李阿姨，今天天气好，您来得挺早啊。我给您倒杯热水，咱们慢慢聊。上回社区说您对医保政策有些疑问，特意让我过来和您当面聊聊。您平时身体怎么样？最近有去医院看病吗？

李：小王你好，我身体还行，就是有点高血压，每天得吃药。上回社区体检说我血糖也有点高，可能得注意了。看病倒是没大问题，就是上个月我老伴儿住院，办报销的时候有点迷糊，想问问清楚。

王：您说的是张叔叔吧？我之前看社区台账，他是2月在市三院住的院，对吧？具体是哪方面不清楚？您慢慢说，我记下来。

李：就是出院结算的时候，总费用18000多，结果只报了8000块。我之前听说职工医保能报70%，怎么算都对不上。还有那个“起付线”，单子上写着800，到底是啥意思？

王：阿姨，我先给您理理职工医保住院报销的规则。首先，住院费用不是全额报销的，得先减去“起付线”，也就是医保基金开始支付的最低费用。咱们市三级医院的起付线是800元，二级医院600元，一级医院400元。张叔叔住的市三院是三级，所以先扣800。

然后，剩下的费用还要区分“医保目录内”和“目录外”。目录外的费用（比如部分进口药、自费检查项目）是完全自费的，目录内的费用再按比例报销。张叔叔的总费用18260元里，目录外有2100元，这部分得自己出。剩下的18260-2100=16160元是目录内费用，再减去起付线800元，剩下15360元才是按比例报销的基数。

职工医保在三级医院的报销比例是75%（退休人员提高5%，也就是80%）。所以15360×80%=12288元。但您说只报了8000多，可能是我算错了？或者是不是还有其他自费项目？

李：哎呦，这算得太细了。单子上确实写着“自费药品”1200，“超标准床位费”500，还有“材料费”400，可能这些加起来是2100？那剩下的16160减去800，按80%报应该是12288，但实际到账是8320。这中间差在哪儿？

王：阿姨，我再查下系统。张叔叔的住院费用明细里，有一项“乙类药品”费用4500元。乙类药品需要先自付10%，剩下的90%再纳入报销。所以这部分得先扣4500×10%=450元自费，剩下的4050元才能算进报销基数里。

那重新算：总费用18260元

-完全自费（丙类）：2100元（自费药1200+超床位500+自费材料400）

-乙类药品：4500元（先自付10%即450元，剩余4050元纳入）

-甲类费用：18260-2100-4500=11660元（全额纳入）

所以纳入报销的基数是：甲类11660元+乙类纳入4050元=15710元

再减去起付线800元，报销基数为15710-800=14910元

退休职工报销比例80%，所以报销金额是14910×80%=11928元

但系统显示实际报销8320元……这不对，可能我漏了什么？或者是不是张叔叔今年已经用过医保，起付线有累计？

李：对了！他去年12月也住过一次院，在区医院，花了6000多，当时报了3000多。是不是和这个有关系？

王：对了！职工医保的起付线是“年度累计”的。第一次住院全额扣除起付线，第二次及以后住院，起付线减半。张叔叔去年12月在二级医院（区医院）住院，起付线600元，已经全额扣除了。今年2月是第二次住院，三级医院的起付线本来是800元，但因为是年度内第二次，所以减半为400元。

那重新调整：

纳入报销基数：15710元（甲类+乙类纳入）

减去年度累计起付线400元（第二次住院减半），基数为15710-400=15310元

报销金额：15310×80%=12248元

但系统显示8320，这说明可能还有“大病保险”的部分？或者是不是张叔叔的医保类型不是职工？

李：他是灵活就业人员，自己交的职工医保，是不是比例不一样？

王：哦！灵活就业人员参加职工医保，缴费比例比单位职工低，报销比例也会低5%。退休前是70%，退休后如果缴满25年，才能享受和单位退休职工一样的80%。张叔叔今年61岁，医保只交了18年，还没满25年，所以报销比例是70%。

那再算：

纳入基数15710元-起付线400元=15310元

报销金额15310×70%=10717元

还是不对……阿姨，要不我把费用明细调出来，咱们一项项对？（打开医保系统，调出张叔叔的住院费用结算单）

看，这里写着“基本医保统筹支付8320元”，“大病保险支付2150元”，合计10470元。