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医院感染工作计划3篇

第一篇

一、年度目标与量化指标

1.全院医院感染发生率控制在2.3%以下，ICU三管相关感染率分别下降15%、12%、10%。

2.手术部位感染率按NNIS分级，0级≤0.8%，1级≤1.5%，2级≤3.0%。

3.抗菌药物使用前病原学送检率≥55%，限制级抗菌药物使用前送检率≥80%。

4.手卫生依从性≥92%，正确率≥95%，重点科室≥98%。

5.环境表面清洁消毒合格率≥97%，高频接触表面ATP监测≤100RLUs。

6.职业暴露上报率100%，追踪随访完成率100%，暴露后预防用药及时率100%。

7.院感培训覆盖率100%，考核合格率≥95%，新员工岗前培训完成率100%。

二、组织体系与职责再细化

1.医院感染管理委员会每月第一周周三下午召开例会，采用“问题—证据—对策—追踪”四步闭环法，会议时间控制在60分钟内，决议事项48小时内下发。

2.院感科设专职人员12名，按片区包干制，每人负责2—3个临床科室，每日下科室时间不少于3小时，记录问题并现场指导。

3.临床科室设立“感控联络护士”与“抗菌药物联络医师”双岗位，纳入科室绩效考核，权重占15%。

4.建立“感控红名单”制度，年度内无感染暴发、手卫生明星、优秀感控医师护士直接进入职称评聘加分库，每人次加2分。

三、风险评估与精准干预

1.采用WHO推荐的ICHA评分工具，每季度对全院42个临床单元进行风险评估，得分≥40分自动触发专项督导。

2.对评分≥60分的超高风险科室，启动“1+1+7”干预：1名院感专职人员驻科1周，完成7项现场整改，包括床间距调整、物表清洁流程重造、三管核查表再培训等。

3.建立“感染暴发早期预警模型”，整合微生物室耐药趋势、体温监测、抗菌药物使用强度、炎症指标四维数据，每日自动跑批，红色预警30分钟内推送至院长、分管院长、医务部、护理部及科室主任。

四、重点部门精细化管理

1.ICU

（1）三管核查表嵌入电子病历，医生开立中心静脉置管医嘱时强制弹窗，每日09:00、21:00自动提醒评估拔管指征。

（2）呼吸机湿化水采用一次性封闭系统，每周一、四更换，更换时双人签字并扫码记录。

（3）导尿管护理包定点放置，床尾悬挂“今日是否拔管”红色标识，护士交接班必须口头复述原因。

2.手术室

（1）连台手术间隙使用含氯消毒剂500mg/L对手术床、无影灯把手等10个高频位点进行“1分钟擦拭法”，每台手术结束后由保洁班长拍照上传至“手术室感控群”，院感专职人员30分钟内在线审核。

（2）植入物手术患者术前0.5—1小时预防用药执行率纳入麻醉科质量考核，未按时给药系统自动冻结手术排程。

3.血液透析中心

（1）分区管理再升级，阴性区、阳性区、急诊区各自独立通道，患者进入前扫码验证，跨区流动自动报警。

（2）透析机表面每日治疗结束后使用季铵盐+醇复合消毒湿巾按“一面一巾”原则擦拭，每季度随机拆机检查生物膜，发现污染立即停用并召回近3日所有患者进行血培养监测。

五、抗菌药物与耐药菌防控

1.建立“抗菌药物使用红绿灯”系统，对DDD值连续3天超标的科室，系统自动限制该科限制级药物处方权，次日须由药事部、院感科、医务部三方会诊解锁。

2.对检出CRE、MRSA、VRE患者实施“五包一”管理：主管医师、责任护士、保洁员、护工、家属同时培训，签订“耐药菌防控告知书”，并在床尾悬挂蓝色接触隔离标识。

3.微生物室每日11:00前发布“耐药菌晨报”，列出前一日所有多重耐药菌，院感科12:00前完成流行病学核查，发现疑似同源病例立即启动现场处置。

六、环境清洁与消毒质量提升

1.引入“双长制”管理模式：护士长负责物表清洁培训，保洁公司区域长负责流程落实，双方每日交叉检查2次，发现问题即时拍照上传“环境清洁微信群”，整改完成时限2小时。

2.对血透室、ICU、新生儿室、烧伤病房实施“黑白擦巾”制度：黑色用于污染区，白色用于清洁区，保洁车分层放置，现场抽查发现混用一次扣罚200元。

3.每月最后一个周五下午进行“环境清洁质量擂台赛”，随机抽取10间病房，使用荧光标记+ATP检测双评价，合格率最低科室在月会上作5分钟表态发言，并扣减当月绩效2%。

七、职业安全与暴露处置

1.建立“职业暴露一键上报”小程序，扫码自动获取暴露时间、地点、暴露源、暴露者信息，3分钟内推送至院感科、保健科、检验科，30分钟内完成风险评估。

2.对HBV、HCV、HIV暴露者建立“个案管理档案”，由院感专职人员一对一追踪，第1周、第4周、第12周、第6个月进行血清学随访，