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中医医疗技术相关性感染预防控制制度

一、制度目的

本制度以“零感染”为终极目标，通过全流程、全岗位、全器械、全环境的系统干预，把中医医疗技术操作过程中可能产生的外源性、内源性感染风险降至最低，保障患者安全，保护医务人员职业健康，维护机构声誉与公共卫生安全。

二、适用范围

适用于开展针刺、艾灸、拔罐、刮痧、穴位贴敷、中药灌肠、中药熏洗、小针刀、浮针、火针、皮内针、耳针、脐疗、中药离子导入、中医微创（刃针、带刃针）、穴位注射、自血疗法、放血疗法、中医骨伤手法复位、牵引、推拿、整脊、熏蒸舱、中药药浴、中药涂擦、中药热奄包、中药蜡疗、中药泥疗、中药沙疗、中药蒸汽浴、中药离子喷雾、中药超声雾化、中药定向透药、中医埋线、中医减肥针、中医美容针、中医私密护理等所有可能突破皮肤或黏膜屏障、可能接触血液体液、可能产生飞沫气溶胶、可能污染环境与器械的中医医疗技术。

三、组织管理

1.感染管理三级网络

院级感染管理委员会—科室感染管理小组—岗位感控联络员。院级委员会每月召开一次“中医技术感染风险圆桌会”，对高风险技术进行动态评估；科室小组每周进行一次“技术操作复盘”，对上周所有中医技术病例逐例回溯；岗位联络员每日班前10分钟“风险微提醒”，把当天拟开展的高风险技术、特殊体质患者、特殊环境条件进行即时提示。

2.岗位责任制

实行“谁操作、谁负责；谁消毒、谁签字；谁监测、谁追踪”的三谁原则。任何岗位均可越级直报感染隐患，24小时内必须得到书面反馈。

3.考核与奖惩

将感染事件与绩效、晋升、评优、科室经费直接挂钩。出现疑似感染事件，科室当月质量系数直接下调20%；确认暴发，科室主任就地停职，启动“感染问责四步曲”：事件复盘、经济追偿、岗位调整、行业通报。对连续三年零感染的科室，授予“中医感控示范岗”流动红旗，并奖励科研经费10万元。

四、风险评估与分级

1.风险分级表

（1）极高风险：突破大血管、操作时间长、大量血液暴露，如小针刀、放血疗法、穴位注射、自血疗法。

（2）高风险：突破皮肤、接触血液体液，如针刺、火针、浮针、皮内针、耳针、脐疗、埋线、刃针。

（3）中风险：可能接触黏膜或破损皮肤，如艾灸、拔罐、刮痧、中药灌肠、中药熏洗、熏蒸舱。

（4）低风险：仅接触完整皮肤，如普通推拿、牵引、蜡疗、泥疗、沙疗、热奄包。

2.动态评估

每次操作前由操作者、当班护士、患者三方共同完成“30秒风险微评估”：询问患者24小时内是否发热、是否有皮肤破损、是否免疫抑制、是否携带耐药菌；查看操作部位是否红肿渗液；确认环境是否达到洁净级别。任何一项异常，立即升级防护或暂停操作。

五、手卫生

1.五个必洗时刻

（1）接触患者前；（2）清洁/无菌操作前；（3）接触患者后；（4）接触患者周围环境后；（5）脱手套及脱防护用品后。

2.洗手方法

采用“中医七步洗手诀”：内—外—夹—弓—大—立—腕，每步至少搓擦5秒，总时长≥40秒，使用一次性指甲刷清洁甲缝。使用含氯己定醇类速干手消毒剂时，用量≥3ml，揉搓至完全干燥。

3.监测

每月随机抽取10%操作者进行手表面细菌采样，菌落数≤5cfu/cm2为合格；超过者停岗再培训，连续两次超标，调离岗位。

六、个人防护

1.防护分级

（1）极高风险：一次性防水隔离衣、医用防护口罩、护目镜、双层无菌手套、鞋套、一次性圆帽。

（2）高风险：无菌手套、医用外科口罩、护目镜或面屏、一次性隔离衣。

（3）中风险：清洁手套、医用外科口罩、必要时护目镜。

（4）低风险：洗手或手消毒，必要时戴清洁手套。

2.穿戴顺序

手消毒→戴圆帽→戴口罩→戴护目镜→穿隔离衣→戴手套；脱卸顺序反向进行，每步手消毒一次。脱卸区域设置“污染—半污染—清洁”三区两道，地面贴“感控脚印”，一步一踩，避免交叉。

3.防护物资储备

按照“红色警戒线”管理：手套储备量≥月用量×1.5倍，口罩≥2倍，消毒用品≥1.8倍。低于警戒线，物资科2小时内补货，夜间4小时内到位。

七、器械管理

1.一次性器械

必须“三证”齐全，入库即扫码溯源。使用前双人核对失效日期，包装破损即报废。使用后立即投入黄色医疗废物桶，桶盖脚踏开启，关闭后自动密封。

2.可复用器械

（1）回收：操作结束30秒内由助手用防刺穿密闭盒回收，盒外贴“血污”警示标识。

（2）清洗：先冷水漂洗→多酶洗液浸泡5分钟→超声加酶洗10分钟→纯水终末漂洗→95℃热力消毒3分钟→烘干。

（3）包装：双层无纺布，内层放第五类化学指示卡，外层贴“追溯条码”，注明操作者、灭菌日期、失效日期。

（4）灭菌：首选预真空压力蒸汽灭菌，134℃4分钟；对不耐高温器械采用环氧乙烷或低温等