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医院感染预防与控制流程手册

前言

预防和控制医院感染，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平和医疗服务能力的重要标志。本手册旨在为我院各级各类医务人员提供一套系统、规范、可操作的医院感染预防与控制流程，以期最大限度地降低医院感染风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。

本手册内容基于国家相关法律法规、标准规范，并结合我院实际情况制定。全体医务人员必须认真学习、熟练掌握并严格遵照执行。手册将根据最新政策要求和实践经验持续修订与完善。

一、组织架构与职责

1.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染预防与控制工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、各临床及医技科室负责人等。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规划、规章制度和工作方案。

*定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题。

*组织开展医院感染管理的培训、教育和宣传工作。

*监督检查医院感染管理各项工作的落实情况。

1.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常医院感染管理工作。其主要职责包括：

*具体组织实施医院感染管理规划和各项规章制度。

*开展医院感染监测，收集、分析、反馈医院感染数据，及时发现和控制医院感染暴发。

*对全院各级各类人员进行医院感染知识与技能的培训、考核。

*指导并参与临床科室医院感染预防与控制工作，提供技术支持。

*监督检查清洁消毒灭菌与隔离、医疗废物管理、手卫生等工作的落实。

*参与抗菌药物临床应用的管理与监督。

*负责医院感染管理相关资料的整理、归档和上报。

1.3临床科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成。其主要职责包括：

*执行医院感染管理的各项规章制度，制定本科室相关的感控措施。

*组织本科室人员学习医院感染知识，提高全员感控意识。

*负责本科室医院感染病例的监测、登记、报告工作。

*监督本科室手卫生、消毒灭菌、隔离、医疗废物管理等制度的落实。

*发生医院感染暴发或疑似暴发时，立即报告医院感染管理科，并协助调查处理。

*定期对本科室感控工作进行自查与总结，持续改进。

1.4医务人员职责

所有医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者，对自身行为引起的医院感染负责。其主要职责包括：

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程。

*掌握并认真执行手卫生规范。

*正确使用个人防护用品。

*严格执行标准预防和基于疾病传播途径的额外预防措施。

*参与医院感染监测，及时发现和报告医院感染病例。

*积极参加医院感染知识培训，不断提高自身感控能力。

*有权拒绝违反感控原则的指令，并向上级或医院感染管理科报告。

二、核心预防与控制措施

2.1手卫生

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的措施。

*洗手指征：

*直接接触病人前后，特别是接触破损皮肤、黏膜和侵入性操作前后。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后。

*穿脱隔离衣前后，摘手套后。

*进行无菌操作、处理清洁或无菌物品之前。

*处理医疗废物之后。

*接触患者周围环境及物品后。

*洗手方法：严格按照“七步洗手法”操作，使用流动水和皂液，揉搓时间不少于规定时长。

*手消毒剂使用：当手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行手卫生。选择符合规定的手消毒剂，并确保其在有效期内使用。

*手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的洗手设施（水龙头、皂液、干手用品）和速干手消毒剂，方便医务人员取用。

2.2个人防护装备（PPE）的规范使用

个人防护装备是保护医务人员避免接触感染性因子的屏障。

*种类：包括口罩（医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、防护服、隔离衣、护目镜、防护面罩、手套等。

*选择原则：根据操作可能接触到的感染性因子的类型、传播途径以及操作的风险程度，选择合适的个人防护装备。

*使用方法：

*应在进入污染区域前穿戴好相应的PPE。

*穿戴顺序应确保防护的有效性，脱摘顺序应避免污染自身。

*使用后的PPE应按照医疗废物管理要求进行处理，一次性PPE不得重复使用。

*培训与监督：定期对医务人员进行PPE选择和正确使用的培训与考核，加强日常监督。

2.3标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，认为所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有