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2025年二甲复审妇幼保健医院院感科工作总结暨下一步工作计划

2025年，在医院二甲复审总体部署下，院感科以“强化基础、突出重点、防控结合、持续改进”为目标，围绕妇幼保健机构院感管理特殊性，聚焦孕产妇、新生儿等高风险人群，系统推进感染防控体系建设。全年未发生医院感染暴发事件，重点部门环境微生物监测合格率98.7%，医疗废物规范处置率100%，手卫生依从性从年初82%提升至95%，核心指标均达到二甲评审标准。现将本年度工作总结如下：

一、主要工作完成情况

（一）制度与体系建设：夯实管理根基

结合二甲评审标准及《医院感染管理办法》《妇幼保健机构医院感染防控指南（2023版）》，修订《医院感染管理制度汇编（2025版）》，新增《家庭化产房感染防控操作规范》《新生儿暖箱清洁消毒SOP（试行）》等6项制度，优化产科手术部位感染预防、新生儿科接触隔离等12项流程。建立“院感科-科室院感监控小组-责任护士”三级质控网络，明确32个临床、医技科室监控医生、护士职责，每月开展科室自查、院感科抽查、分管院长督查的“三级督查”，全年下发质控简报12期，整改问题217项，整改完成率99.5%。

（二）培训与能力提升：强化全员意识

针对不同岗位需求，分层分类开展培训42场，覆盖全员2300余人次。其中，针对临床医生重点培训《围产期抗菌药物合理使用》《手术部位感染预防》，考核通过率98%；护理人员聚焦《新生儿暖箱消毒操作》《产房器械清洗消毒》等实操，通过“操作示范+现场考核”模式，合格率100%；工勤人员重点培训《医疗废物分类收集》《环境物表清洁消毒》，联合后勤部门开展“清洁工具分区使用”实战演练3次；实习生、规培生开设院感“第一课”，纳入入科必训内容，全年培训86人，考核平均得分92分。创新培训形式，制作《产房院感防控十步口诀》《手卫生七步操动画演示》等短视频，通过医院公众号推送，阅读量超5000次，线上答题参与率95%。

（三）监测与预警：实现精准防控

1.常规监测：全年完成医院感染病例监测12863例，其中孕产妇6789例、新生儿4321例、其他患者1753例，总感染率0.89%（目标≤1%），剖宫产手术部位感染率0.32%（目标≤0.5%），新生儿重症监护室（NICU）医院感染率1.2‰（目标≤2‰），均优于评审标准。开展医院感染横断面调查4次，覆盖全院科室，感染现患率0.67%，低于全国妇幼机构平均水平。

2.目标性监测：针对NICU、产房、产科病房3个重点部门开展目标性监测，累计采集血培养、分泌物等标本2135份，检出病原菌47株，其中多重耐药菌（MDRO）7株（主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产ESBLs大肠埃希菌），均及时采取接触隔离措施，未发生交叉感染。

3.环境与器械监测：全年完成环境表面、空气、物体表面采样2896份，合格率98.7%（较2024年提升1.2%）；复用医疗器械清洗消毒效果监测1234份，合格率100%；新生儿暖箱内壁、呼吸回路等高危部位采样672份，合格率99.1%。对2次采样不合格的产房Ⅲ区、门诊人流室2号手术间，立即暂停使用并整改，更换消毒方式（由含氯消毒液擦拭改为过氧化氢喷雾消毒），复采合格后恢复使用。

（四）重点环节管理：聚焦高风险场景

1.产房管理：严格落实“三区两通道”（清洁区、污染区、缓冲区；医护通道、患者通道），规范接产器械“一人一用一灭菌”，对47例急产、12例产前出血等高风险分娩，执行“双人核查+快速消毒”流程，全年产房空气培养合格率100%，接产器械无菌合格率100%。针对家庭化产房（LDRP）开展专项管理，制定“产妇物品自带消毒指引”，设置独立污染物品处理区，全年家庭化产房感染病例零发生。

2.新生儿科管理：实施“一婴一巾一垫”，暖箱每日清洁、每周终末消毒，建立“暖箱使用登记本”，记录清洁时间、消毒人员、温湿度等参数。对32例极低出生体重儿（＜1500g）采取保护性隔离，限制探视人数（每日≤2人），接触前严格手卫生，全年NICU导管相关血流感染（CLABSI）发生率0.3‰（目标≤0.5‰）。

3.门诊与急诊管理：在妇科门诊、儿科门诊设置“感染性疾病候诊区”，配备专用诊疗工具，全年分流呼吸道感染患儿217例、生殖道感染孕产妇56例。急诊室针对外伤缝合、人流手术等操作，执行“先评估感染风险、再分区处置”，全年急诊手术部位感染率0.18%。

4.医疗废物管理：规范分类收集，设置“孕产妇血渍污染物”“新生儿一次性用品”等特殊分类标识，与有资质的医疗废物处置单位签订协议，每日双签字交接，全年处置医疗废物12.7吨，无遗漏、无泄露。开展“医疗废物分类错误”专项整治，针对上半年检查中发现的“输液器与注射器混装”“感染性废物混入生活垃圾”等问题，对责任科室扣款3次、通报批评2次，下半