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《中国骨关节炎诊疗指南(2025版)》

骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑及滑膜炎症为特征的慢性进展性关节疾病，好发于膝、髋、手、脊柱等负重或活动频繁关节。我国流行病学调查显示，40岁以上人群OA患病率约为30%，65岁以上人群超过50%，其中膝关节OA占比最高（约60%），已成为导致中老年人致残的主要疾病之一。随着人口老龄化加剧及肥胖率上升，OA疾病负担持续加重，规范诊疗对改善患者生活质量、降低社会医疗成本具有重要意义。

一、疾病认知与早期识别

OA的发生是遗传、年龄、肥胖、创伤、关节生物力学异常等多因素共同作用的结果。病理进程包括软骨基质降解（以基质金属蛋白酶、ADAMTS家族酶类活性异常升高为关键）、软骨下骨微骨折与硬化、滑膜巨噬细胞及T淋巴细胞浸润引发的慢性低度炎症，以及关节周围肌肉萎缩导致的力学失衡。早期病变常无典型症状，仅表现为关节晨起僵硬（持续时间＜30分钟）、活动后酸胀或轻度疼痛，易被忽视。随着病情进展，逐渐出现活动时疼痛加重（如上下楼梯、蹲起时膝痛）、关节弹响、交锁感，晚期可伴关节畸形（如膝内翻/外翻）、活动度显著受限及静息痛。

临床识别需结合症状、体征及辅助检查。症状评估推荐使用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC），包含疼痛（5项）、僵硬（2项）、功能障碍（17项）三个维度，总分0-96分，评分越高提示病情越重。体征检查应重点关注关节肿胀（浮髌试验阳性提示膝关节积液）、压痛（膝OA多位于内侧间隙）、活动度（如膝关节主动屈曲＜120°提示功能受限）及下肢力线（膝内翻提示内侧间室病变为主）。影像学检查是诊断核心，X线平片（站立位正侧位）可显示关节间隙狭窄（非对称性更具特异性）、软骨下骨硬化、骨赘形成及囊性变；超声检查对滑膜增厚（＞2mm）、关节积液（＞3mm）及肌腱病变的敏感性高于X线，适合基层医疗机构早期筛查；MRI可显示软骨缺损（按Outerbridge分级Ⅰ-Ⅳ级）、骨髓水肿（与疼痛高度相关）及半月板损伤，推荐用于症状不典型或需要鉴别诊断（如早期类风湿关节炎）的患者。实验室检查无特异性指标，血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）正常或轻度升高，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、类风湿因子（RF）阴性可排除炎性关节炎。

二、分层治疗策略

OA治疗需遵循“早期干预、阶梯治疗、个体化管理”原则，根据患者年龄、受累关节、病情分期（Kellgren-Lawrence分级Ⅰ-Ⅳ级）及合并症制定方案。

（一）基础治疗（适用于所有OA患者）

1.生活方式干预：肥胖是膝OA的独立危险因素，体重指数（BMI）每增加1kg/m2，膝关节负荷增加3-4kg。建议BMI＞24的患者6个月内减重5%-10%，可通过饮食控制（每日热量缺口300-500kcal）联合有氧运动（如游泳、骑自行车，每周150分钟）实现。避免长时间蹲跪（如擦地、爬山）、减少上下楼梯频率（电梯替代），必要时使用助行器（如单侧膝痛者健侧持杖）减轻关节负荷。

2.运动康复：核心目标是增强关节周围肌肉力量（股四头肌、臀中肌）以改善生物力学。推荐方案：①等长收缩训练（如靠墙静蹲，每次30秒，5组/日）；②抗阻训练（弹力带伸膝，15次/组，3组/日）；③平衡训练（单腿站立，逐渐增加闭眼时间）。疼痛急性期（VAS评分＞5分）以关节活动度维持为主（如被动屈伸膝关节，每日2次，每次10分钟），缓解期逐步过渡到力量训练。水疗（32-34℃温水池）因浮力减少关节负荷，适合重度疼痛或肥胖患者。

3.物理治疗：超短波（频率30-300MHz）可穿透深层组织，减轻滑膜炎症；经皮电神经刺激（TENS）通过门控理论抑制疼痛信号传导，推荐用于轻中度疼痛；体外冲击波治疗（ESWT）可促进软骨下骨血运重建，对膝OA骨髓水肿患者效果显著（每次1000-2000次冲击，每周1次，4周为1疗程）。

（二）药物治疗（根据疼痛程度及病情进展选择）

1.一线药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）是缓解疼痛的首选，优先选择选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂（如塞来昔布200mg/日）以减少胃肠道不良反应。需注意：①心血管高风险患者（高血压未控制、冠心病史）慎用罗非昔布类药物；②疗程不超过3个月，避免长期使用导致软骨代谢异常；③局部外用NSAIDs（如双氯芬酸凝胶）对轻中度膝痛效果与口服相当，且全身副作用少，推荐用于老年或合并胃肠疾病患者。

2.二线药物：①阿片类药物仅用于NSAIDs无效或禁忌的重度疼痛患者，首选弱阿片类（如曲马多50-100mg/次，每日2-3次），需严格评估成瘾风险；②关节腔注射：玻璃酸钠（每周1次，连续5周）可增加滑液黏弹性，缓解疼痛并改善功能，