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正畸治疗终止知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：___________

接诊医师：___________正畸治疗开始日期：___________

在您接受正畸治疗期间，本机构始终遵循医学伦理与诊疗规范，通过系统检查、方案设计及阶段性调整，努力实现预期治疗目标。当前，经医患双方沟通，您明确提出终止正畸治疗的意愿（或因客观因素需终止治疗）。为充分保障您的知情权益，现向您详细说明终止正畸治疗的相关事宜、潜在风险及后续注意事项，请您在完全理解后自主决定。

一、正畸治疗当前状态回顾

截至本知情同意书签署日，您已完成以下治疗阶段：

1.初始阶段（____年____月-____年____月）：通过取模、影像学检查（包括但不限于曲面断层片、头颅侧位片、口内/面部照片）及咬合分析，明确错??畸形类型（如牙列拥挤、前牙反??、深覆??/覆盖等），制定个性化治疗方案（如固定矫治、隐形矫治、功能性矫治等），完成矫治器佩戴（或拔牙、扩弓等前期准备）。

2.调整阶段（____年____月-____年____月）：通过弓丝更换、矫治器加力、附件调整等操作，逐步排齐牙列、调整咬合关系，已实现____（如“前牙覆盖由8mm减少至4mm”“牙列拥挤度由12mm改善至5mm”）等阶段性目标。

3.当前状态评估：经临床检查，当前牙列排列情况为____（如“前牙基本排齐，后牙咬合接触点欠紧密”）；X线显示牙根吸收程度为____（如“轻度吸收，根长缩短≤1/3”）；牙周状况为____（如“牙龈无明显红肿，探诊出血指数≤1”）。

二、终止正畸治疗的常见原因及性质认定

终止正畸治疗可能由以下一种或多种原因引发，其性质认定将影响后续责任划分及风险承担：

（一）患者主动要求终止

您明确表示因____（如“时间安排冲突”“经济压力”“对治疗进度不满”“主观认为已达预期”）等个人原因，要求提前终止治疗。此为您对自身医疗权益的自主处分，但需知悉：主动终止非因医疗过错或不可抗力，本机构已尽告知义务且治疗符合规范的，后续风险由您自行承担。

（二）客观因素导致终止

1.健康因素：治疗过程中发现您存在____（如“严重牙周炎急性发作”“颞下颌关节紊乱综合征加重”“全身性疾病控制不佳”）等情况，经多学科会诊评估，继续治疗可能加剧健康损害，故建议终止。此情形为医学必要性终止，本机构将提供书面转诊建议及后续健康管理指导。

2.治疗限制：因____（如“牙槽骨量不足导致牙齿移动受限”“先天缺牙/多生牙影响矫治效果”“患者配合度差（如未按要求佩戴矫治器/保持器）”）等客观限制，经评估继续治疗无法实现初始方案目标，且无替代方案可实施，故建议终止。

（三）医疗过错导致终止

若经医疗质量控制部门核查，确认终止原因为本机构在诊疗过程中存在____（如“方案设计错误”“操作不当导致牙根过度吸收”“未及时处理矫治并发症”）等过错，本机构将承担相应责任，包括但不限于免费后续修复、赔偿合理损失等。

三、终止正畸治疗的潜在风险及不可逆后果

正畸治疗是通过生物力学作用引导牙齿缓慢移动、牙槽骨改建的过程，需经历排齐、整平、内收、调整咬合、稳定等完整阶段。提前终止治疗可能导致以下风险，部分后果不可逆：

（一）牙齿排列与咬合功能损害

1.复发风险：牙齿在新位置上的稳定需依赖牙槽骨改建完成（通常需12-24个月），若在稳定期前终止治疗，已移动的牙齿可能因牙周膜张力、肌肉功能等因素向原位置回弹，导致牙列重新拥挤、前牙外突等（如“已排齐的前牙出现3-5mm间隙”“后牙咬合关系由中性退化为近中关系”）。

2.咬合不稳定：若未完成咬合精细调整阶段，可能遗留____（如“前牙开??”“后牙锁??”“咬合干扰”）等问题，长期可能导致颞下颌关节负担加重（如关节弹响、疼痛）、咀嚼效率降低（如无法有效研磨食物）。

（二）牙周与口腔健康风险

1.牙龈与牙槽骨问题：矫治过程中牙齿移动可能伴随暂时性牙龈萎缩、牙槽骨轻度吸收，若未完成后续牙周维护（如牙龈成形术、咬合调整），可能导致牙龈炎症持续（如刷牙出血、牙龈红肿）、牙槽骨吸收加重（X线显示骨高度降低≥2mm），增加牙周病进展风险。

2.清洁难度与龋病风险：若终止时仍佩戴固定矫治器（如托槽、弓丝），食物残渣易滞留于矫治器周围，若清洁不到位（如未使用间隙刷、冲牙器），可能引发牙面脱矿（白垩色斑块）、龋洞形成（尤其邻面龋），严重时需根管治疗或拔牙。

（三）心理与社会功能影响

若终止时治疗目标未达成（如“前牙仍明显外突”“牙列间隙未关闭”），可能对您的外貌自信造成影响（如回避社交、焦虑情绪），部分患者