2025年二级医院服务监管科年度工作总结.docxVIP

2025年二级医院服务监管科年度工作总结

2025年，在医院党委行政的统筹领导下，服务监管科紧扣“以患者为中心”的核心目标，围绕医疗质量、患者安全、服务效能三大主线，通过完善监管机制、强化过程控制、推动流程优化，全年累计开展专项检查21次，覆盖临床、医技、护理等18个科室，督促整改问题137项，整改完成率98.5%；受理患者投诉42例，较2024年下降35%，患者综合满意度从82%提升至89%，其中门诊服务满意度达91%，住院服务满意度达87%，各项工作取得阶段性成效。现将全年重点工作开展情况总结如下：

一、聚焦医疗质量核心，筑牢安全运行底线

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，建立“日常督导+专项检查+季度分析”三级质控体系，推动医疗质量从“事后追责”向“过程管控”转变。一是强化核心制度落实。针对三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等18项核心制度，制定《关键环节质控清单》，每月随机抽取30份运行病历、20份归档病历进行动态检查，每季度组织全院病历质控分析会。全年共抽查病历1080份，发现问题213项，主要集中在上级医师查房记录时效性不足（占比32%）、手术风险评估填写不规范（占比18%）、抢救记录补记延迟（占比15%）。针对问题，联合医务科开展“核心制度落实百日攻坚”行动，通过专题培训、现场示教、案例复盘等方式，重点强化低年资医师和轮转医生的制度执行能力。9月复查显示，上级医师查房及时率从78%提升至95%，手术风险评估完整率从85%提升至98%，抢救记录24小时补记率达100%。二是规范诊疗行为管理。联合药学部、医保科开展合理用药专项检查，通过处方点评系统抽取门诊处方1.2万张、住院医嘱8000份，重点监控抗菌药物、辅助用药使用情况。全年共点评出不合理处方276张，其中无指征使用抗菌药物占比41%，超剂量用药占比23%。针对问题，修订《医院处方点评管理办法》，将不合理用药纳入科室绩效考核，与科主任目标责任书挂钩，并对3名超范围用药医师进行约谈。第四季度数据显示，门诊抗菌药物使用强度从42DDDs降至35DDDs，辅助用药占比从18%降至12%，诊疗行为规范性显著提升。三是加强医技科室质量控制。针对检验、影像、病理等关键医技环节，建立“室内质控+室间质评+临床反馈”三重评价机制。全年参与省级室间质评项目12项，全部达标；临床科室对检验报告及时性满意度从81%提升至88%，影像诊断与术后病理符合率从92%提升至95%。11月，通过优化病理标本转运流程，将普通病理报告出具时间从5个工作日缩短至3个工作日，细胞学报告当日出具率达90%，有效支撑临床诊疗决策。

二、深化患者安全管理，构建全流程防护网

以“患者安全目标”为导向，完善不良事件上报、分析、改进闭环管理机制，全年共上报不良事件107例，较2024年增加22%（主要因上报意识提升），其中Ⅰ级（警告事件）0例，Ⅱ级（不良后果事件）12例，Ⅲ级（未造成后果事件）58例，Ⅳ级（隐患事件）37例。通过深度分析，确定跌倒/坠床（占比28%）、用药错误（占比22%）、管路滑脱（占比15%）为高风险事件，针对性制定改进措施。一是强化跌倒/坠床防控。针对老年患者、术后患者等高风险人群，推行“评估-标识-干预”标准化流程：入院时使用Morse评分进行风险评估，中高风险患者床头悬挂醒目标识，护理部制定《防跌倒护理操作指南》，明确环境改造（如卫生间加装扶手、走廊增加夜灯）、健康宣教（如穿防滑鞋、起床“三步法”）、动态监测（每2小时巡视）等具体要求。全年投入20万元改造7个病房卫生间，新增防滑地垫300块，开展防跌倒培训6场，覆盖医护人员400余人次。第四季度数据显示，跌倒事件发生率从0.8‰降至0.3‰，未发生因跌倒导致的严重不良后果。二是规范用药安全管理。针对用药错误多发生于转抄、核对环节的问题，推行“双人双核对+智能审方”双保险机制：医嘱转抄时由责任护士与主班护士双人核对，发药时使用移动护理终端扫描患者腕带与药品条码自动比对；引入智能审方系统，对超剂量、配伍禁忌等问题实时预警。全年智能审方系统拦截潜在风险医嘱231例，其中高风险医嘱（如氯化钾过量）47例，避免了12起可能的用药差错。三是加强管路安全管理。针对气管插管、导尿管等高危管路，制定《管路护理质量评价标准》，明确固定方法、标识规范、观察频率等要求，并将管路滑脱纳入护理不良事件重点监控。护理部每月组织管路护理技能考核，对3个管路滑脱高发科室进行专项督导，通过更换新型固定材料、增加交接班检查项目等措施，管路滑脱发生率从0.5‰降至0.15‰，未发生非计划性拔管导致的严重并发症。

三、优化服务流程设计，提升患者就医体验

以解决“挂号难、候诊久、检查繁”等痛点为切入点，联合门诊部、信息科、后勤保障部开展服务流程再造，重点推