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2025年疾控慢病科人员工作总结暨工作计划

2025年，在上级疾控部门指导及院领导统筹下，慢病科围绕“防、治、管、控”四位一体工作主线，聚焦高血压、糖尿病、心脑血管疾病及癌症等重点慢病，以“全人群覆盖、全周期管理、全链条干预”为目标，扎实推进监测预警、综合干预、规范管理、能力提升四大核心任务。全年累计开展社区慢病筛查12.6万人次，管理高血压患者8.2万人、糖尿病患者3.1万人，完成癌症早筛项目2.8万例，组织健康干预活动217场，培训基层医务人员1600人次，相关工作指标较2024年实现“三升两降”——高血压规范管理率从78%提升至83%，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率从59%提升至65%，重点人群癌症早筛参与率从41%提升至52%；心脑血管事件发病率同比下降7%，因慢病导致的过早死亡率下降4.3%。现将具体工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出规划。

一、2025年工作总结

（一）监测预警体系持续完善，风险研判精准度提升

1.数据采集网络覆盖更全。依托国家基本公共卫生服务项目，联合社区卫生服务中心、乡镇卫生院，将慢病监测网点从2024年的32个扩展至45个，覆盖全市95%的街道（乡镇），新增妊娠期糖尿病、青少年高血压等专项监测点12个，全年采集有效监测数据237万条，较上年增长28%。针对65岁以上老年人、35岁以上高危人群、在校青少年三类重点群体，建立“周更新、月分析、季报告”动态监测机制，累计生成专项分析报告18份，为精准识别高风险区域和人群提供数据支撑。

2.风险预警模型优化升级。与市大数据中心合作，将电子健康档案、医保结算、急救中心接诊数据与监测数据打通，引入AI算法构建“慢病风险预测模型”。该模型可通过患者年龄、既往病史、用药记录、生活习惯等12项指标，提前3-6个月预警心脑血管急性事件风险。全年通过模型筛查出高风险人群2317人，经基层医生干预后，其中1892人风险等级下降，急性事件发生率降低41%。

3.死因监测质量稳步提高。严格落实《全国慢性病与营养监测工作规范》，对全市16家医疗机构开展死因监测质量核查，通过培训指导、现场纠错、季度通报等方式，将根本死因编码错误率从2024年的5.6%降至2.1%，漏报率控制在0.8%以内。全年上报全死因数据4.2万条，其中慢病相关死亡占比78.3%，较上年下降1.2个百分点，反映出慢病防控整体成效。

（二）综合干预措施精准落地，健康行为养成率提高

1.高危人群筛查关口前移。以“323”攻坚行动（30岁以上测血压、40岁以上做肠镜、50岁以上查眼底）为抓手，联合社区、企事业单位开展“健康敲门行动”，全年走进212个社区、87家企业，为35岁以上人群提供免费血压、血糖、腰围检测及风险评估服务，累计筛查出高血压高危人群1.9万人、糖尿病高危人群0.8万人，均纳入“一对一”健康指导清单，通过短信提醒、家庭医生随访等方式，督促其3个月内复查，目前已完成复查1.7万人，复查率89.5%。

2.重点人群干预分类施策。针对高血压患者，推广“药物+运动+饮食”三位一体管理模式，联合体育部门为6000名患者定制“运动处方”（如每周5次30分钟快走或打太极拳），发放《低盐饮食手册》8000份，规范管理患者中，血压达标率从62%提升至68%；针对糖尿病患者，试点“指尖血糖管理”项目，为2000名患者配备智能血糖仪，数据实时同步至家庭医生端，医生根据波动情况调整用药或饮食建议，患者糖化血红蛋白达标率较传统管理组提高12个百分点；针对癌症高危人群，联合市人民医院开展“早筛进社区”活动，提供肺癌低剂量CT、结直肠癌粪便潜血试验等7项免费筛查，完成早筛2.8万例，检出癌前病变321例、早期癌症47例，均及时转诊治疗。

3.健康促进活动提质增效。以“健康中国行”“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等为契机，策划“慢病防控进万家”系列活动，通过健康讲座、情景短剧、互动体验等形式普及慢病防治知识。全年开展线上直播12场，观看量超50万人次；线下活动217场，覆盖10.3万人次。创新推出“健康积分”制度，居民参与健康讲座、完成体质检测、上传运动数据可累计积分，兑换健康工具包（限盐勺、控油壶、计步器等），目前已有3.2万人注册，活跃度68%，带动家庭健康行为改变率提升25%。

（三）规范管理机制不断健全，服务效能显著增强

1.分级分类管理更科学。修订《慢病患者分级管理指南》，将患者分为低、中、高风险三级，分别对应每季度、每月、每周随访频次。通过家庭医生签约服务，为高风险患者配备“1名家庭医生+1名公卫护士+1名专科医生”的服务团队，全年开展联合随访4800次，解决患者用药调整、并发症管理等问题2300个。在2个社区试点“慢病管理云平台”，患者可通过小程序自主上报血压、血糖数据，系统自动生