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2025年疾控慢病科人员年底工作总结及2026年工作计划

2025年，在单位领导的统筹指导及各部门协同配合下，慢病科围绕“全周期管理、精准防控、能力提升”主线，聚焦高血压、糖尿病、癌症等重点慢病防控任务，全面落实国家基本公共卫生服务项目、重大慢病防治专项及省级民生工程，各项工作取得阶段性成效。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作作出规划。

一、2025年工作总结

（一）重点人群规范管理提质增效

以高血压、糖尿病（以下简称“两病”）为核心，强化基层医疗机构与社区联动，全年管理高血压患者12.3万人、糖尿病患者4.1万人，较上年分别增长3.2%、4.5%。通过优化“分级分类+动态调整”管理模式，将血压/血糖控制不稳定、合并并发症患者纳入“红色预警”队列，实施每月2次随访；控制稳定患者纳入“绿色常规”队列，每季度1次随访，全年规范管理率从78%提升至82%，血压/血糖控制率分别从45%、42%提高至48%、44%。联合家庭医生团队开展“敲门行动”，针对65岁以上独居老人、失能半失能患者提供上门测压、用药指导服务，累计完成上门随访1.2万次，较上年增加30%。

在癌症早诊早治方面，依托城市癌症早诊早治项目、农村上消化道癌筛查项目，全年完成高危人群评估2.8万人，其中肺癌、结直肠癌、乳腺癌等5类癌症高危人群1.1万人，实际筛查7800人，阳性检出率18.6%，较上年提高2.1个百分点。筛查阳性患者中，72%在2周内完成临床确诊，较上年缩短5天，实现“早发现-早干预”流程优化。

（二）监测与评估体系持续完善

全面推进慢病监测网络建设，覆盖辖区16个乡镇（街道）、89个村（社区），全年收集死因监测数据2.1万条，报告及时率98.7%、根本死因编码正确率95.2%，均达国家质控标准。开展慢病及危险因素监测，抽样调查15个社区5000名18岁以上居民，结果显示：高血压患病率28.3%、糖尿病患病率11.2%，较2023年分别下降0.5、0.3个百分点；吸烟率19.4%、饮酒率15.6%，分别下降1.1、0.8个百分点，居民健康行为逐步改善。

完成年度慢病防控综合评估，形成《2025年辖区慢病防控形势分析报告》，从人群特征、区域分布、危险因素等维度提出“加强农村地区老年群体健康管理”“提升基层中医药干预能力”等建议，被纳入2026年卫生健康事业发展规划参考。

（三）健康教育与促进创新突破

以“健康中国行”“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等主题活动为载体，全年开展线下健康讲座120场、义诊咨询65次，覆盖8.2万人次；通过微信公众号、短视频平台推送科普内容200条，总阅读量超50万次，其中“高血压用药误区”“糖尿病饮食指南”等系列短视频单条最高播放量12万次。联合教育部门开展“小手拉大手”活动，组织中小学生参与“家庭健康监测员”实践，带动3000余户家庭建立“每日测压/测糖”习惯。

创新“健康积分”激励机制，在10个社区试点“健康行为换礼品”，居民通过参与健康讲座、完成规范随访、上传运动数据等获得积分，可兑换血压计、控盐勺等健康工具。试点社区居民主动参与健康管理的比例从41%提升至68%，形成“被动管理”向“主动健康”的良性转变。

（四）能力建设与协同机制深化

组织基层慢病防控能力提升培训6期，覆盖乡镇卫生院、社区卫生服务中心医务人员420人次，培训内容涵盖“两病”诊疗规范、随访技巧、数据质控等，考核通过率97%。建立“科室骨干+专家团队”基层指导机制，全年下基层督导48次，现场整改问题127项，重点解决“随访记录不完整”“高危人群漏筛”等问题，基层机构慢病管理档案完整率从85%提升至92%。

推动多部门协作，联合民政部门将慢病患者纳入“特殊困难群体关爱清单”，优先提供居家健康服务；与市场监管部门合作，在超市、食堂推广“减盐减油”标识，引导健康消费；协同体育部门在社区健身广场增设“健康自测角”，配备血压仪、身高体重测量仪等设备，全年服务居民3.6万人次。

（五）存在问题与不足

尽管取得一定成效，但仍存在三方面短板：一是基层服务能力不均衡，部分偏远乡镇医务人员对慢病并发症识别能力不足，导致少数患者转诊不及时；二是居民健康素养水平差异大，农村地区60岁以上人群对“定期体检”“规范用药”认知率仅62%，低于城区20个百分点；三是部门联动深度不够，企业、学校等社会力量参与慢病防控的积极性尚未充分激发，资源整合效率待提升。

二、2026年工作计划

2026年，慢病科将以“补短板、强基础、促融合”为目标，聚焦“精准管理、能力提升、共建共享”三大方向，重点推进以下工作：

（一）深化重点慢病精准管理，提升防控实效

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