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职业病危害因素告知书
同志：
您所在的梅河口燃气有限公司，工作场所或作业现场可能存在以下职业危害因素：焊尘、噪声与震动、甲烷、乙烷、工频电磁场等相关的物理因素和化学因素。如防护操作不当，该职业危害因素可能对您的身体造成一定程度损害。
我公司已按照国家有关法律规定，对相关岗位职业危害因素采取了防护措施，并会根据您所在的工作岗位，为您发放合适的个人防护用品。
同时，为预防职业危害因素导致职业病及伤害事故的发生，依据《安全生产法》、《职业病防治法》及《劳动合同法》之规定，请您履行以下义务：
自觉遵守用公司制定的职业卫生操作规程和制度；正确使用个人防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业病健康体检；发现职业危害隐患和事故应及时报告；并积极配合公司，避免职业病及各类伤害事故的发生。
特此告知
单位盖章：员工签字：
年月日年月日
劳动者职业史和职业病危害接触史
当事人基本情况
姓名
性别
出生年月
身份证号码
当事人
联系电话
家庭住址
用人单位
梅河口燃气有限公司
单位电话
0435-4355506
用人单位地址
梅河口市北环路455号
用人单位
联系人
孙雪峰
职业史和职业病危害接触史
起止年月
工作单位
工种/岗位
接触的
危害因素
每天工作时间
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
年月至年月
本人认可所提供以上资料是客观的、真实的。
当事人：（签名）日期：年月日
备注：接触的危害因素按照《职业病危害因素分类目录》进行填写，可在网上搜索，《职业病危害因素分类目录》中没有的项目就填“无”。
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