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2026年护理计划单

患者基本信息：张某，男，65岁，汉族，退休教师，身高172cm，体重78kg（BMI26.5kg/m2），常住地为XX市XX区，家庭住址距社区卫生服务中心1.2公里，配偶健在（58岁，退休工人），育有1子（32岁，外企职员，居住同城），家庭关系和睦，经济来源为退休金（月收入8000元），无宗教信仰，文化程度本科，具备基础医学知识阅读能力。既往史：2型糖尿病10年（未规律用药，近3年口服二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖50mgtid），高血压病5年（服用氨氯地平5mgqd），糖尿病视网膜病变（右眼Ⅲ期，左眼Ⅱ期），高脂血症（未系统治疗）。现主诉：近2周自觉乏力加重，晨起头晕，视物模糊频率增加（由每周2-3次增至每日1-2次），偶有双下肢麻木感。2026年3月10日门诊就诊时生命体征：BP158/96mmHg（非同日3次测量均值152/94mmHg），HR78次/分，随机血糖12.3mmol/L，空腹血糖8.7mmol/L（近3个月未监测糖化血红蛋白），TC6.2mmol/L，LDL-C4.1mmol/L，尿常规示尿微量白蛋白28mg/L（参考值＜30mg/L），足部皮肤无破溃，10g尼龙丝试验双侧足底触觉减退（左侧明显）。心理状态评估：SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑），主诉“担心并发症加重影响生活自理，怕给家人添麻烦”。社会支持：配偶每日陪同买菜、做饭，子女每周探望2次，社区签约家庭医生团队（含内分泌科、眼科、全科医生及责任护士）可提供上门服务（需提前24小时预约）。

一、护理评估总结

1.生物层面：代谢控制不佳（高血糖、高血压、高血脂“三高”并存），存在糖尿病微血管（视网膜病变、早期肾病）及周围神经病变（下肢感觉减退）风险，体重超重（BMI26.5），活动耐力下降（主诉“爬2层楼即感乏力”）。

2.心理层面：轻度焦虑，核心担忧为“疾病进展导致失能”及“家庭负担”，存在病耻感（自述“退休前身体很好，现在成了药罐子”）。

3.社会层面：家庭支持系统良好，但照护者（配偶）缺乏系统疾病管理知识（如未掌握血糖监测、饮食计算方法），社区医疗资源可及性较好但需加强主动利用（近1年未参加社区糖尿病健康讲座）。

二、护理诊断（按优先顺序排列）

1.潜在并发症：糖尿病视网膜病变进展（与长期高血糖、高血压相关）；糖尿病肾病进展（与尿微量白蛋白临界升高相关）；糖尿病周围神经病变加重（与双下肢触觉减退相关）。

2.代谢紊乱综合征（与饮食结构不合理、药物依从性不足、运动缺乏相关）：具体表现为空腹血糖8.7mmol/L↑、血压152/94mmHg↑、LDL-C4.1mmol/L↑。

3.活动无耐力（与胰岛素抵抗、肌肉能量代谢障碍相关）：主诉“爬2层楼即乏力”，6分钟步行试验距离320米（同龄男性正常＞400米）。

4.焦虑（与疾病慢性化、并发症风险认知不足相关）：SAS评分52分，存在“疾病失控”负性认知。

5.知识缺乏（特定的）：缺乏“三高”综合管理知识（如饮食热量计算、药物调整时机）、自我监测技能（如动态血糖监测仪使用）、并发症预警信号识别（如突发视力骤降、持续性下肢疼痛）。

三、护理目标（2026年3月-2026年12月）

短期目标（3个月内）：

-代谢控制达标：空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，血压≤130/80mmHg，LDL-C≤2.6mmol/L（目标值根据《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》及患者心血管风险分层设定）。

-活动耐力提升：6分钟步行试验距离≥380米（较基线增加60米）。

-焦虑情绪缓解：SAS评分≤50分，自述“对疾病管理信心提高”。

-掌握自我管理技能：独立完成动态血糖监测仪（CGM）佩戴及数据读取，准确记录饮食日记（含食物种类、量及烹饪方式），能识别3项以上并发症预警信号（如视力突然模糊、下肢静息痛、尿泡沫增多）。

长期目标（9个月内）：

-糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%（基线未测，预计3个月后首次检测，后续每3个月复查）。

-尿微量白蛋白恢复正常（＜30mg/L），视网膜病变稳定（右眼Ⅲ期无进展，左眼Ⅱ期无升级）。

-建立规律的健康行为：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），每日主动监测血糖≥4次（空腹+3餐后），血压≥2次（晨起+睡前），药物依从性≥95%（通过智能药盒记录确认）。

四、具体护理措施（分阶段实施）

（一）代谢控制干预（贯穿全程）

1.饮食管理（3月-12月）

-计算每日总热量：根据标准体重（172-105=67kg）及活动量（轻体力劳动），总热量=67kg×3