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2025年疾控慢病科工作总结及下一步工作打算

2025年，在上级部门指导与单位统筹部署下，慢病科紧扣“防、筛、管、治、康”全链条管理要求，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、癌症等重点慢病为核心，以基层能力提升、重点人群干预、信息化支撑为抓手，推动慢病防控工作取得阶段性成效。全年累计开展重点慢病筛查12.8万人次，高血压规范管理率从2024年的65.3%提升至72.1%，糖尿病规范管理率从63.7%提升至69.5%，心脑血管疾病事件报告及时率达98.6%，癌症早诊率较上年提高4.2个百分点，相关工作经验在省级慢病防控会议上作交流。现将具体工作情况总结如下：

一、2025年主要工作成效

（一）精准推进筛查干预，筑牢早防早治防线

聚焦“三高”（高血压、高血糖、高血脂）及癌症高风险人群，联合社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展“慢病筛查进社区”专项行动，覆盖辖区22个街道、35个乡镇，设置固定筛查点120个、流动筛查车25辆，重点针对40岁以上人群、有家族史人群及肥胖、吸烟等高危人群，提供血压、血糖、血脂检测及肺、结直肠、宫颈等癌症初筛服务。全年完成“三高”筛查10.2万人次，检出高血压患者1.8万例、糖尿病患者0.9万例、血脂异常2.1万例，均同步纳入社区健康档案并启动分级管理；完成癌症初筛2.6万人次，其中肺结节高风险人群286例、结直肠腺瘤样病变127例、宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ级以上53例，均及时转诊至上级医院进一步诊疗，癌症早诊病例中Ⅰ-Ⅱ期占比达68%，较上年提高8个百分点。

针对筛查发现的高风险人群，创新实施“1+1+N”干预模式（1名家庭医生+1名公卫护士+N名健康志愿者），为每位高风险者制定个性化干预方案，包括饮食指导、运动处方、戒烟限酒建议及心理疏导。例如，在XX街道试点“健康食堂”项目，联合社区食堂提供低盐（每日≤5g）、低油（每日≤25g）、高纤维餐品，覆盖居民3200余人，3个月后随访显示，参与居民平均每日盐摄入量从8.2g降至5.8g，油摄入量从35g降至28g，收缩压平均下降6.3mmHg，空腹血糖平均下降0.9mmol/L。

（二）深化规范管理，提升患者健康结局

以“国家基本公共卫生服务项目”为依托，强化基层医疗机构慢病管理质量控制。通过定期督导（每季度1次全覆盖检查+每月随机抽查）、质量评估（从随访及时率、血压/血糖控制率、并发症筛查率等12项指标量化评分）及问题整改（建立“一机构一清单”整改台账），推动基层管理规范化。全年开展督导4轮，覆盖机构187家，发现并整改问题326项，基层随访记录完整率从89%提升至95%，并发症筛查（如糖尿病眼底检查、尿微量白蛋白检测）执行率从62%提升至78%。

同步推进“智慧化管理”，升级区域慢病管理信息系统，实现电子健康档案、家庭医生签约、诊疗数据的互联互通。为基层配备智能血压计、血糖仪3000台，数据自动上传至系统，家庭医生可通过手机端实时查看患者监测数据，对异常值自动预警（如血压≥160/100mmHg或空腹血糖≥11.1mmol/L）。全年系统触发预警信息5.2万条，家庭医生及时干预率达97%，其中通过远程指导调整用药、生活方式避免急诊就医的案例达2800余例。

在患者自我管理方面，推广“慢病自我管理小组”模式，全年组建小组210个，覆盖患者及家属6500余人。小组采用“同伴教育+技能培训”形式，每2周开展1次活动，内容包括测血压/血糖实操、饮食搭配、运动误区讲解等。调查显示，参与小组的患者血压控制率（血压＜140/90mmHg）从51%提升至67%，血糖控制率（空腹血糖＜7.0mmol/L）从45%提升至58%，患者用药依从性（按医嘱服药≥80%时间）从68%提升至82%。

（三）强化能力建设，夯实防控基础

针对基层公卫人员能力短板，开展“慢病防控能力提升年”活动，通过“理论培训+实操演练+跟岗学习”三位一体模式，全年培训基层医生、护士、公卫人员2300人次。其中，理论培训聚焦最新诊疗指南（如《国家基层高血压防治管理指南2023版》《中国2型糖尿病防治指南2024版》）、流行病学调查方法等；实操演练重点培训筛查设备使用、干预方案制定、患者沟通技巧；跟岗学习组织50名基层骨干到市级三甲医院内分泌科、心内科及疾控中心慢病科轮训1个月，系统学习复杂病例管理、数据质控等技能。培训后考核显示，基层人员对核心知识（如高血压分级管理标准、糖尿病并发症识别）掌握率从76%提升至92%，实操技能达标率从81%提升至95%。

同时，加强与教育、体育、市场监管等部门协作，构建“医防融合”防控网络。联合教育局在辖区32所中小学开展“健康体重”行动，通过营养课程、课间操优化、家长课堂等，干预6-12岁儿童超重/肥胖问题，试点学校学生超重