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2025年疾控慢病科工作总结暨工作计划

2025年，在上级疾控部门指导及单位统筹部署下，慢病科紧扣“防、筛、管、治”核心任务，以高血压、糖尿病等重点慢病防控为抓手，以“降低发病率、控制并发症、提升生存质量”为目标，系统推进监测预警、综合干预、能力建设、健康促进等工作，现将全年工作总结如下，并提出2026年工作计划。

一、2025年工作总结

（一）监测体系持续完善，风险预警能力显著提升

1.数据覆盖与质量双提升。依托国家慢性病综合监测点，完成12个街道、86个社区的全人群慢病监测，覆盖常住人口82.6万（占辖区总人口91.2%）。全年采集高血压患者规范管理数据15.3万条、糖尿病患者数据8.7万条，数据完整率98.5%、逻辑错误率0.3%，较2024年分别提升2.1%和下降0.2个百分点。死因监测网络覆盖辖区所有医疗机构，报告及时率99.8%，根本死因编码准确率97.6%，居全省前列。

2.风险评估与预警实效增强。联合统计、气象等部门建立“环境-行为-疾病”关联分析模型，针对夏季高温、冬季雾霾等时段，发布心脑血管疾病高发预警6次；基于居民电子健康档案，对BMI≥28、腰围超标等5类高危人群建立动态监测池，全年识别新增高危人群1.2万例，预警干预率100%。

（二）综合干预精准落地，患者管理质效稳步提高

1.重点项目深入推进。以“三减三健”专项行动为载体，在65个社区开展“健康厨房改造”试点，覆盖家庭1.8万户，推广限盐勺、控油壶等工具3.2万套；联合教育部门在32所中小学开设“食育课堂”，学生人均每日食盐摄入量较基线下降12%。全年完成心脑血管疾病高危人群筛查1.6万例，检出高血压前期3200例、空腹血糖受损2100例，均纳入社区随访管理。

2.患者规范管理提质增效。制定《基层高血压/糖尿病患者分级管理操作指南》，将患者按风险等级分为绿（低危）、黄（中危）、红（高危）三类，匹配差异化随访方案（绿类每季度1次、黄类每月1次、红类每周1次）。截至12月底，辖区高血压患者规范管理率89.2%（目标85%），糖尿病患者规范管理率87.1%（目标83%）；高血压患者血压控制率68.5%、糖尿病患者血糖控制率62.3%，较2024年分别提升4.3%和3.8%。

3.并发症防控初见成效。在10家社区卫生服务中心试点“糖肾联合筛查”，为糖尿病患者免费检测尿微量白蛋白，全年筛查3800人次，早期发现糖尿病肾病患者420例，干预率100%；针对高血压患者开展眼底检查进社区活动，覆盖患者2.1万人次，检出视网膜病变120例，转诊率95%。

（三）能力建设多向发力，基层防控基础不断夯实

1.队伍培训精准化。全年开展基层医务人员慢病防控专题培训12场，覆盖2300人次，培训内容聚焦“高危人群识别”“动态随访技巧”“信息化工具使用”等实操技能；选拔20名骨干参加省级“慢病防控师资班”，培育本土讲师15名，建立“市-区-社区”三级培训网络。

2.技术指导常态化。组建由内科、营养科、公卫专家组成的“慢病防控指导组”，每季度下沉社区开展“一对一”督导，全年走访社区卫生服务中心36家次、村卫生室52家次，现场解决“随访记录不规范”“干预措施单一”等问题78项；针对管理率较低的3个街道，开展“驻点帮扶”，通过优化随访流程、增设健康小屋，3个月内患者规范管理率提升11.2%。

3.信息化支撑强化。升级“慢病管理云平台”，新增“用药提醒”“检查预约”“数据自动分析”功能，实现患者随访数据与电子健康档案、医保系统实时对接；在8个社区试点“智能穿戴设备+平台”管理模式，为2000名患者配备血压/血糖仪，设备自动上传数据至平台，异常值触发预警，社区医生48小时内主动干预，患者随访及时率从75%提升至92%。

（四）健康教育创新赋能，居民健康意识显著增强

1.品牌活动深化影响力。打造“慢病防控月”系列活动，通过健康讲座、义诊咨询、趣味运动会等形式覆盖12万人次；联合融媒体中心制作《健康直播间》慢病专题节目12期，邀请临床专家讲解“高血压误区”“糖尿病饮食搭配”等内容，全网播放量超500万次；开发“慢病防控知识口袋卡”，涵盖20类常见问题解答，发放10万份。

2.重点人群精准覆盖。针对老年群体，在72个社区日间照料中心开设“健康课堂”，每月2次由家庭医生讲解慢病管理要点；针对职场人群，联合工会在50家企业开展“办公室健康操”“午餐健康打卡”活动，参与职工1.5万名，调查显示职工主动测量血压/血糖的频率提升35%；针对儿童青少年，在15所学校开展“小胖墩干预计划”，通过饮食指导、运动处方，6个月内超重率下降4.1%。

3.社会力量协同参与。培育“健康达人”志愿者队伍，吸纳社区网格员、退休医生