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2025年疾控慢病科人员工作总结暨下一步工作计划

2025年，在上级疾控部门指导及院领导统筹下，慢病科围绕“防、治、管”三位一体防控策略，聚焦高血压、糖尿病等重点慢病，通过强化监测预警、深化综合干预、优化管理机制、提升服务能力，推动辖区慢病防控工作取得阶段性成效。现将本年度工作总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年主要工作成效

（一）监测体系持续完善，风险预警能力显著提升

全年完成15个社区、28万常住人口的慢病基线调查，覆盖全年龄段人群，重点加强65岁以上老年人、35岁以上高危人群监测。依托国家慢病监测信息系统，实现辖区32家社区卫生服务中心、8家乡镇卫生院监测数据实时直报，数据完整率达98.6%，同比提升3.2个百分点。通过分析监测数据，发现辖区高血压患病率为23.7%（较2024年下降0.5%），糖尿病患病率10.2%（较2024年上升0.3%），但空腹血糖受损检出率下降1.1%，提示早期干预初见成效。针对监测中发现的“35-50岁男性高血压知晓率仅58.2%”“农村地区糖尿病规范管理率低于城区8.3个百分点”等问题，及时向卫健部门提交预警报告，推动将“中青年男性血压筛查”“农村糖尿病管理提质”纳入年度重点任务。

（二）干预措施精准落地，患者管理质量稳步提高

1.规范管理扩面提质：以家庭医生签约服务为抓手，推动高血压、糖尿病患者规范管理。全年新增签约患者1.2万人，累计管理高血压患者8.6万、糖尿病患者3.8万，规范管理率分别达75.2%、72.1%（较2024年提升4.1%、3.5%）。通过“周随访、月评估、季考核”机制，将患者血压、血糖控制达标率与家庭医生绩效挂钩，年内高血压控制达标率58.3%（提升3.2%），糖尿病控制达标率52.6%（提升2.8%）。

2.“三高”共管试点突破：在5个社区开展“高血压、高血糖、高血脂”联合管理试点，组建由全科医生、公卫医师、营养师、健康管理师组成的“1+1+1+1”服务团队，为3000名“三高”共患患者制定个性化干预方案。试点社区患者低密度脂蛋白控制达标率较非试点社区高12.7%，心脑血管事件发生率下降8.1%，相关经验在市级慢病防控会议上作典型发言。

3.健康支持性环境建设深化：新增健康社区12个、健康食堂（餐厅）20家、健康步道8条，实现每个街道至少1个健康社区、每2个社区1个健康食堂的覆盖目标。健康食堂推广“三减（减油、减盐、减糖）三健（健康口腔、健康体重、健康骨骼）”食谱，监测显示目标人群日均食盐摄入量从9.2克降至8.1克，食用油摄入量从35克降至28克。

（三）能力建设多措并举，服务队伍专业度有效增强

1.分层分类培训：针对社区医生、村医、公卫专干不同岗位需求，开展“理论+实操”培训26场，覆盖1200余人次。邀请省级专家开展《国家基层高血压防治管理指南（2025版）》《糖尿病分级诊疗技术规范》专题授课，组织“动态血压监测操作”“糖化血红蛋白检测质量控制”等实操演练，考核通过率95.8%。

2.督导考核强化：联合质控中心开展季度督导，重点检查患者随访记录完整性、血压/血糖测量准确性、健康指导针对性，全年下发督导反馈单48份，整改问题132项。将慢病管理指标纳入社区卫生服务中心绩效考核（占比15%），对连续两次考核末位的机构负责人约谈，推动基层机构从“被动完成任务”向“主动提升质量”转变。

3.科研联动赋能：与本地医学院校合作，开展“社区慢病患者用药依从性影响因素”“家庭支持对糖尿病患者自我管理的作用”等课题研究，形成2篇核心期刊论文，将研究成果转化为《社区慢病患者随访沟通技巧手册》《家庭健康支持工具包》，在10个社区试点应用后，患者用药依从性提升11.3%，家庭参与率提高18.5%。

（四）健康教育创新融合，居民健康素养稳步提升

以“健康中国行”“全国高血压日”“联合国糖尿病日”等主题宣传为契机，开展线上线下融合宣教活动120场。线上通过微信公众号、短视频平台发布“10分钟家庭血压测量指南”“糖尿病患者的饮食误区”等科普视频36期，总播放量超50万次；线下组织“健康大课堂”进社区、进企业、进学校68场，覆盖4.2万人次。针对不同人群需求，开发“中青年职场人群”“老年空巢群体”“孕妇及哺乳期女性”分众化宣教材料，其中《职场人久坐族的血压管理》手册发放2万份，回收率显示82%的读者调整了办公间隙活动频率。通过年度健康素养调查，辖区居民慢病防治核心知识知晓率达68.3%（较2024年提升5.1%），健康行为形成率55.7%（提升4.2%）。

二、存在的问题与不足

尽管取得一定成效，但对照“健康中国2030”目标及居民健康需求，仍存在以下短板：

1.基层防控能力不均衡：部分