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急性扁桃体炎临床路径

一、适用对象

第一诊断为急性扁桃体炎（ICD-10：J03.900），行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3：28.2）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》《耳鼻咽喉头颈外科学》（第9版）。

1.症状

全身症状：起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、乏力、周身不适、便秘等。小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡等症状。

局部症状：剧烈咽痛为主要症状，常放射至耳部，伴有吞咽困难。部分患者下颌角淋巴结肿大，有时感到转头不便。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。

2.体征

咽部黏膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重。

扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去而不遗留出血创面。

下颌角淋巴结常肿大，并有压痛。

3.实验室检查

血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。

细菌培养：可发现致病菌，有助于明确病因及指导抗生素的选择。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·耳鼻咽喉头颈外科分册》《耳鼻咽喉头颈外科学》（第9版）。

1.非手术治疗

一般治疗：卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛较剧或高热时，可口服解热镇痛药。

抗生素应用：为主要治疗方法。青霉素应属首选，根据病情轻重，决定给药途径。一般用5-7天。若治疗2-3天后病情无好转，高热不退，应分析其原因，改用其他种类抗生素，或酌情使用糖皮质激素。

局部治疗：常用复方硼砂溶液、复方氯己定含漱液或1:5000呋喃西林液漱口。

2.手术治疗

手术适应证：

急性扁桃体炎反复发作，或曾并发扁桃体周脓肿。

扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能。

慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近器官的病变有关联。

白喉带菌者，经保守治疗无效时。

各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择病例。

手术禁忌证：

急性炎症时，一般不施行手术，宜在炎症消退2-3周后切除扁桃体。

造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜等，一般不手术。若扁桃体炎症会导致血液病恶化，必须手术切除时，应充分准备，精心操作，并在整个围术期采取综合治疗。

严重全身性疾病，如活动性肺结核、风湿性心脏病、先天性心脏病、关节炎、肾炎、高血压病、精神病等。

在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性传染病流行时，不宜手术。

妇女月经期前和月经期、妊娠期，不宜手术。

患者亲属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低者，不宜手术。

四、标准住院日

一般为5-7天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：J03.900急性扁桃体炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

影像学检查：胸部X线片、心电图。

专科检查：耳鼻咽喉头颈外科专科检查，包括间接喉镜检查、口咽部检查等，评估扁桃体大小、炎症程度、有无粘连等情况。

2.根据患者情况可选择的检查项目

咽拭子细菌培养及药敏试验，以明确致病菌及指导抗生素的选择。

若怀疑有并发症，如扁桃体周脓肿，可行颈部超声或CT检查。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）合理选用抗菌药物。

2.预防性抗菌药物：术前0.5-2小时内或麻醉开始时静脉给药，如手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第2剂。

3.若患者存在感染高危因素，可适当延长抗菌药物使用时间，但一般不超过48小时。

八、手术日

1.麻醉方式：根据患者年龄、病情及手术方式等选择合适的麻醉方式，包括局部麻醉或全身麻醉。

2.手术方式：扁桃体剥离术或扁桃体挤切术。目前多采用扁桃体剥离术，该方法适用于各种类型的扁桃体，尤其是粘连较重、多次发炎的扁桃体。扁桃体挤切术主要适用于小儿，手术时间短，但对术者技术要求较高。

3.术中注意事项

严格遵守无菌操作原则，减少感染的机会。

充分暴露手术视野，避免损伤周围组织，如腭咽弓、腭舌弓、咽旁间隙等。

仔细止血，防止术后出血。对于较大的血管，应采用结扎或电凝止血。

完整切除扁桃体，避免残留组织，以减少术后复发的可能。

九、术后住院恢复

1.术后监测

生命体征监测：术后密切观察患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征