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中风后吞咽功能障碍中医诊疗方案

中风，即现代医学之脑卒中，其后遗症繁多，吞咽功能障碍便是常见且棘手的并发症之一。患者常表现为饮水呛咳、进食困难、言语不清，甚者引发吸入性肺炎，严重影响生活质量及康复进程。中医学对本病早有认识，将其归属于“噎膈”、“喑痱”、“喉痹”等范畴，认为其病位在咽喉，与脑、脾、肝、肾等脏腑功能失调密切相关，治疗上强调辨证论治与整体调护相结合，具有独特优势。

一、病因病机

中风后吞咽功能障碍的发生，总以脑脉痹阻或血溢脑脉之外，导致脑神失用为病理基础。其吞咽功能的失司，具体而言，可归纳为以下几个方面：

1.风痰阻络，窍道不利：中风急性期，风、火、痰、瘀交相为患。风邪善行数变，夹痰上扰，阻滞咽喉经络，致使气机不利，窍道闭塞，吞咽失司。此型多见于中风初期，或素体痰湿内盛者。

2.气虚血瘀，筋脉失养：“气为血之帅，血为气之母”。中风日久，正气亏虚，无力推动血行，瘀血内停，阻滞经络。咽喉为肺胃之门户，依赖气血濡养，若气虚血瘀，咽喉筋脉失于温养濡润，则弛缓无力或拘急不利，发为吞咽困难。此型多见于中风恢复期及后遗症期。

3.肝肾阴虚，虚风内动：中风患者，尤其是中老年患者，多有肝肾阴虚之根基。中风之后，阴血更耗，肝肾阴虚，水不涵木，虚风内动，扰动咽喉，亦可致吞咽功能障碍。此型常伴有腰膝酸软、头晕耳鸣等肝肾阴虚之象。

总而言之，中风后吞咽功能障碍的病位主要在咽喉，与脑、脾、肝、肾相关，病性多为本虚标实，虚实夹杂。本虚以气虚、阴虚为主，标实以风、痰、瘀为要。

二、诊断要点

1.病史：有明确的中风病史（如脑梗死、脑出血等）。

2.主要症状：

*吞咽困难：进食或饮水时出现呛咳、哽噎，食物滞留于口腔或咽喉部，难以咽下或咽下缓慢。

*言语不清或声音嘶哑：咽喉功能失调常伴随发声异常。

*咳嗽痰多：呛咳易致食物残渣误入气道，引发咳嗽，或因痰湿内盛所致。

*体重下降、营养不良：长期进食困难可导致。

3.辅助检查：洼田饮水试验可初步评估吞咽功能障碍的程度。必要时可行纤维喉镜或吞咽造影检查以明确诊断及评估病情。

4.中医辨证分型：

*风痰阻络证：吞咽困难，饮水呛咳，言语謇涩，喉间痰鸣，舌质淡红或暗红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。

*气虚血瘀证：吞咽费力，进食缓慢，饮水呛咳，神疲乏力，面色?白或晦暗，肢体偏瘫，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。

*肝肾阴虚证：吞咽困难，饮水呛咳，言语不利，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足心热，舌红少苔，脉细数。

三、治疗方案

（一）治疗原则

以开窍利咽、化痰通络、益气活血、滋养肝肾为基本治则。根据不同证型，辨证施治，或攻补兼施，或标本兼顾。同时，强调综合治疗，配合针灸、康复训练等方法，以提高疗效。

（二）辨证论治

1.风痰阻络证

*治法：祛风化痰，开窍利咽。

*方药：解语丹加减。常用药物：白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草等。若痰多黄稠，可加黄芩、瓜蒌以清热化痰；若头晕目眩甚者，可加钩藤、菊花以平肝息风。

*加减：若风邪偏盛，可加防风、僵蚕；若痰湿重者，可加茯苓、陈皮。

2.气虚血瘀证

*治法：益气活血，化瘀通络。

*方药：补阳还五汤加减。常用药物：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等。可加桔梗、石菖蒲、远志以宣肺开窍利咽；若气虚明显，可加重黄芪用量，并加党参、白术以健脾益气。

*加减：若瘀血较重，可加三棱、莪术（宜小剂量，中病即止）；若兼有痰湿，可加半夏、茯苓。

3.肝肾阴虚证

*治法：滋养肝肾，育阴息风。

*方药：地黄饮子加减。常用药物：熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、附子、肉桂、麦冬、石斛、五味子、石菖蒲、远志、茯苓等。若阴虚火旺者，可去附子、肉桂，加知母、黄柏以滋阴降火。

*加减：若风动明显，可加天麻、钩藤、白蒺藜；若吞咽困难甚者，可加郁金、木蝴蝶。

（三）针灸治疗

针灸是治疗中风后吞咽功能障碍的重要手段，具有疏通经络、调和气血、开窍利咽之效。

1.主穴：

*廉泉：位于颈前区，喉结上方，舌骨上缘凹陷中。向舌根方向斜刺或深刺，可配合吞咽动作。

*风池：在颈后区，枕骨之下，胸锁乳突肌上端与斜方肌上端之间的凹陷中。

*翳风：在颈部，耳垂后方，乳突下端前方凹陷中。

*合谷：在手背，第2掌骨桡侧的中点处。

*通里：在前臂前区，腕掌侧横纹上1寸，尺侧腕屈肌腱的桡侧缘。

*照海：在踝区，内踝尖下1寸，内踝下缘边际凹陷中。八脉交会穴，通于阴跷脉，利咽开窍。

2.配穴：

*风痰阻络证：加丰隆、太冲。

*气虚血瘀证：加气海、血海、足三里。

*肝肾阴虚证：加太溪、三阴交、肝俞、肾俞。

*呛咳明显：加天突、膻