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吞咽障碍的康复护理措施

一、吞咽障碍的概述与评估

（一）吞咽障碍的定义与危害

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，导致食物从口腔输送到胃的过程发生障碍的一种临床表现。它并非独立疾病，而是多种疾病的并发症，常见于脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病、头颈部肿瘤术后、重症肌无力等患者。

吞咽障碍若未及时干预，可能引发严重后果：

误吸与肺部感染：食物或液体进入气管，是吞咽障碍最常见的并发症，可导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。

营养不良与脱水：患者因进食困难，无法摄入足够的营养和水分，长期可导致体重下降、免疫力降低、电解质紊乱。

心理问题：进食是人类基本需求，吞咽障碍患者常因无法正常进食产生焦虑、抑郁、社交回避等心理问题，严重影响生活质量。

（二）吞咽功能的评估方法

准确评估是制定康复护理措施的前提，临床常用评估方法包括：

1.床旁初步筛查

由护士或康复师在患者床边进行，快速判断患者是否存在吞咽风险。常用工具为洼田饮水试验：

让患者取坐位，饮用30ml温开水，观察饮水过程。

分级标准：

Ⅰ级：能顺利一次性将水咽下。

Ⅱ级：分两次以上咽下，无呛咳。

Ⅲ级：能一次性咽下，但有呛咳。

Ⅳ级：分两次以上咽下，有呛咳。

Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。

结果解读：Ⅰ级为正常；Ⅱ级为可疑吞咽障碍；Ⅲ~Ⅴ级为明确吞咽障碍，需进一步评估。

2.仪器检查

对于床旁筛查异常的患者，需进行仪器检查以明确病因和严重程度：

视频荧光吞咽造影（VFSS）：通过X线动态观察患者吞咽不同性状食物（稀、稠、固体）的全过程，是诊断吞咽障碍的“金标准”，可清晰显示吞咽各阶段的异常（如口腔残留、咽滞留、误吸等）。

纤维内镜吞咽功能检查（FEES）：将内镜经鼻腔插入咽喉部，直接观察咽喉部结构和黏膜状态，评估吞咽前、中、后食物的残留和误吸情况，尤其适用于无法耐受VFSS的患者（如严重心肺疾病患者）。

二、基础护理措施

（一）体位管理

正确的体位可减少误吸风险，是吞咽障碍患者护理的基础。

1.进食体位

首选坐位：患者坐直（躯干与地面呈90°），头部稍向前倾（约30°），这种体位可使食物顺利通过口腔和咽喉，同时减少食物反流和误吸。若患者无法独立坐稳，需使用靠背架或由家属/护士在旁支撑。

半坐卧位：对于无法坐起的患者，可抬高床头至60°~90°，头偏向健侧（适用于单侧咽喉麻痹患者），利用重力作用使食物流向健侧咽喉，避免食物残留于患侧。

禁忌体位：绝对禁止平卧位进食，平卧位时食物极易反流进入气管，引发窒息或肺炎。

2.进食后体位

进食后保持坐位或半坐卧位30~60分钟，避免立即平卧。此措施可防止胃食管反流，减少食物从胃反流至咽喉部引发误吸的风险。

（二）饮食管理

饮食调整是改善吞咽障碍患者营养状况、减少并发症的关键环节，需根据患者吞咽功能分级选择合适的食物性状和进食方式。

1.食物性状的选择

根据吞咽功能评估结果，将食物分为不同等级，逐步过渡：

吞咽功能等级

推荐食物性状

举例

轻度障碍（洼田Ⅱ级）

软食、半流质，避免过稀或过干食物

软米饭、煮软的面条、鸡蛋羹、豆腐

中度障碍（洼田Ⅲ~Ⅳ级）

稠厚流质（如米糊、藕粉）、均质糊状食物

婴儿米粉、土豆泥、南瓜泥（需搅拌均匀，无颗粒）

重度障碍（洼田Ⅴ级）

极度稠厚的糊状食物，或通过鼻饲管喂养

浓稠的米糊（需用勺子挑起不滴落）、肠内营养制剂

注意事项：

避免黏性强的食物（如汤圆、年糕），此类食物易黏附在咽喉部，难以咽下。

避免松散易碎的食物（如饼干、薯片），此类食物易产生碎屑，引发误吸。

液体食物需根据情况增稠：对于无法吞咽稀液体的患者，可使用增稠剂（如玉米淀粉、市售食用增稠粉）将水、果汁、汤等调至“蜂蜜状”或“pudding状”，减少液体流动速度，降低误吸风险。

2.进食方式的调整

小口慢咽：每次喂食量以“1/2~1茶匙”为宜（约5~10ml），待患者完全咽下后再喂下一口，避免催促。

交替进食：固体与液体食物交替喂食，例如先喂一口固体食物，再喂一口稠厚液体，利用液体“冲洗”咽喉部残留的食物。

一口量的控制：根据患者吞咽能力调整一口量，从少量开始（如3ml），逐渐增加至合适量，以患者无呛咳、无残留为宜。

（三）口腔护理

口腔卫生不佳是吞咽障碍患者发生肺部感染的重要原因，需每日进行严格的口腔护理。

1.护理频率与方法

清醒患者：饭后立即漱口，每日早晚使用软毛牙刷刷牙，重点清洁牙齿、牙龈、舌面和颊黏膜，去除食物残渣和细菌。

昏迷或无法配合的患者：由护士进行口腔护理，每日2~3次。使用生理盐水棉球或口腔护理包，依次清洁口腔各部位，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。若患者佩戴假牙，需取下假牙单独清洁，睡前将假牙浸泡在清水中。

2.特殊情况处理

若患者口腔黏膜有溃疡或炎症，可使用含漱液（如康复新液）或局部涂抹药