骨科撕脱伤个案护理(模)板.docVIP

骨科撕脱伤个案护理(模)板

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[XXXXXX]

入院时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

出院时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

主诉：[具体受伤部位]外伤后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天

现病史：患者于[YYYY年MM月DD日]因[受伤原因，如运动扭伤、车祸撞击、高处坠落等]导致[受伤部位，如右踝关节、左膝关节等]受伤，当即出现局部剧烈疼痛、肿胀，伴活动受限，无皮肤破损、出血及意识障碍。受伤后前往当地医院急诊，行[检查项目，如X线、CT等]提示“[具体撕脱伤诊断，如右踝关节外踝撕脱性骨折、左膝关节前交叉韧带止点撕脱伤]”，为进一步治疗收入我院骨科。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。

个人史：[如无特殊，填写“无吸烟、饮酒史，无不良嗜好”；如有特殊，注明“吸烟X年，平均X支/天”等]

家族史：否认家族遗传性疾病史。

二、入院评估

（一）身体评估

生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[XX/XX]mmHg，血氧饱和度[XX]%（未吸氧状态）。

受伤部位评估：

视诊：[受伤部位]明显肿胀，皮肤青紫瘀斑，局部皮肤温度[正常/升高]，无开放性伤口；关节呈[具体畸形，如内翻、外翻、屈曲等]畸形，或无明显畸形。

触诊：[受伤部位]压痛明显，可触及骨擦感/异常活动（如为骨折撕脱），或局部肌腱止点处压痛显著（如为肌腱撕脱）；周围皮肤感觉[正常/减退/消失]，毛细血管充盈时间[正常（2s）/延长]。

动诊：[受伤关节]主动活动[完全受限/部分受限，如背伸0°~10°、跖屈0°~5°]，被动活动时疼痛加剧；肢体远端肌力[如“右足背伸肌力3级，跖屈肌力4级”]。

其他部位评估：全身皮肤黏膜完整，心肺腹查体未见明显异常，神经系统病理征未引出。

（二）辅助检查结果

影像学检查：

X线片（[受伤部位]正侧位）：提示[具体撕脱伤表现，如“右外踝可见游离骨片，大小约0.8cm×1.2cm，踝关节间隙正常”“左髌骨下极可见撕脱骨块，累及髌腱止点”]。

CT（[受伤部位]三维重建）：进一步明确撕脱骨块大小、位置及关节面受累情况（如适用）。

MRI（如为肌腱/韧带撕脱）：提示[具体肌腱/韧带损伤表现，如“左膝关节前交叉韧带止点撕脱，伴周围软组织水肿”]。

实验室检查：

血常规：白细胞[X×10?/L]，中性粒细胞百分比[XX%]，血红蛋白[XXg/L]，血小板[XX×10?/L]（如无贫血、感染，结果正常）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）[Xs]，活化部分凝血活酶时间（APTT）[Xs]，国际标准化比值（INR）[X]（结果正常）。

肝肾功能、电解质：未见明显异常。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

急性疼痛：与撕脱伤导致的组织损伤、肿胀压迫神经有关。

躯体活动障碍：与疼痛、肢体固定、肌腱/韧带功能受损有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、局部肿胀压迫、外固定装置摩擦有关。

知识缺乏：缺乏撕脱伤治疗、康复锻炼及并发症预防的相关知识。

焦虑：与担心疾病预后、手术效果及住院费用有关。

（二）护理目标

患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS评分法），或能耐受疼痛。

患者在固定期间保持肢体功能位，未发生关节僵硬、肌肉萎缩；出院前可完成[具体活动，如借助助行器行走、自主完成关节主动活动]。

住院期间皮肤完整，无压疮、皮肤破损发生。

患者及家属能掌握撕脱伤康复锻炼方法及并发症预防要点。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：采用数字评分法（NRS）每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。

非药物镇痛：

受伤后72小时内给予[受伤部位]冷敷（每次15~20分钟，每日3~4次），减轻局部充血、肿胀，缓解疼痛；72小时后改为热敷或红外线照射（每次20~30分钟，每日2次），促进血液循环，减轻炎症反应。

抬高患肢[15°~30°]，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀压迫。

指导患者采取舒适体位，避免压迫受伤部位；通过听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛感受。

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次）或阿片类镇痛药（如盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时1次），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕、嗜睡等）。

（二）躯体活动障碍护理

体位管理：根据撕脱伤部位及治疗方案（保守/手术），指导患者保持正确体位：

如为踝关节撕脱伤（保守治疗，石膏固定）：保持踝关节中立位，避免内翻/外翻；卧床时抬高患肢，避免下垂。

如为膝关节撕脱伤（手术治疗，支具固定）：术后6小时内保持平卧位，膝关节伸直