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宫腹腔镜操作规范

宫腹腔镜技术作为妇科微创领域的核心手段，其操作规范直接关系到手术安全性与治疗效果。规范的操作流程需涵盖术前评估、术中实施及术后管理全周期，各环节需严格遵循医学原则并结合患者个体特征调整策略。以下从具体操作步骤及关键注意事项展开阐述。

一、术前准备阶段

（一）患者评估与准备

1.病史采集与体格检查：需详细记录患者年龄、月经史、生育史、既往手术史（尤其是盆腹腔手术史）、合并症（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍）及当前症状（如异常子宫出血、盆腔痛、不孕）。重点关注是否存在盆腹腔粘连高危因素（如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎史），评估子宫位置（前位、后位、水平位）及活动度，触诊附件区有无包块或压痛。

2.辅助检查：需完善血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、心电图及胸部X线（或CT）以评估全身状况。妇科超声为必查项目，重点观察子宫大小、内膜厚度及回声（宫腔镜）、附件区包块性质（腹腔镜）；必要时行盆腔MRI或经阴道三维超声明确病变细节（如黏膜下肌瘤位置、子宫纵隔类型）。绝经后患者或异常出血者需排除内膜恶性病变，可术前诊刮或行宫腔镜下定位活检。

3.特殊人群管理：对合并基础疾病者（如高血压患者需控制血压＜140/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖＜7.0mmol/L），需联合内科调整用药；长期服用抗凝药物者（如华法林）需根据手术类型（诊断性/治疗性）评估停药或桥接治疗方案（通常术前5天停用华法林，改用低分子肝素至术前12小时）。

4.肠道与阴道准备：腹腔镜手术需术前1日进行肠道准备（如口服聚乙二醇电解质散清洁肠道），避免肠胀气影响视野；宫腔镜手术因操作局限于宫腔，无肠道准备强制要求，但需术前3日开始阴道擦洗（0.5%聚维酮碘溶液），降低术后感染风险。

5.知情同意：需向患者及家属详细说明手术目的（诊断或治疗）、潜在风险（出血、感染、脏器损伤、气体栓塞、膨宫液吸收过多综合征）及替代方案（如开腹手术）。特别强调腹腔镜中转开腹的可能性（约1%-5%），宫腔镜子宫穿孔风险（0.2%-1.5%），避免因信息不对称引发医患纠纷。

（二）器械与耗材准备

1.设备检查：宫腹腔镜主机（光源、摄像系统）需提前30分钟预热，确保光源稳定、图像清晰；气腹机（腹腔镜）需检测CO?钢瓶压力（≥5MPa）及流量控制（最大流量15L/min）；膨宫仪（宫腔镜）需校准压力传感器（正常范围80-120mmHg），检查管道有无漏液。

2.器械选择：宫腔镜常用镜体为30°或0°硬性镜（直径4-5mm），治疗性手术需配套电切环（环状、针状）、取物钳、剪；腹腔镜器械包括10mm/5mm套管针、分离钳、电凝钩、超声刀（或双极电凝）、标本袋等，需确认器械功能（如电切环无缺口、超声刀刀头无变形）。

3.膨宫介质与气体：宫腔镜膨宫首选生理盐水（等渗，适用于无电切操作），电切手术需用5%葡萄糖（非导电），需标注膨宫液起始量并持续记录出入量（警戒值：差值＞1000ml时需警惕TURP综合征）。腹腔镜气腹使用CO?（纯度≥99.5%），避免空气栓塞风险。

二、术中操作规范

（一）宫腔镜操作流程

1.体位与消毒：患者取膀胱截石位，双下肢外展45°-60°，腘窝处垫软枕避免神经压迫；常规碘伏消毒外阴、阴道（顺序：阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口→阴道口→肛周），铺无菌巾单（暴露外阴，上缘覆盖脐部，下缘覆盖双下肢）。

2.宫颈预处理与扩张：对于未生育或宫颈狭窄患者，可术前12小时阴道后穹窿放置米索前列醇400μg软化宫颈；扩张宫颈时，使用Hegar扩宫棒从4号开始，逐号递增至大于镜体直径1-2mm（如5mm镜体需扩至6-7号），动作轻柔避免暴力（阻力明显时需停止，排除宫颈粘连可能）。

3.进镜与观察：膨宫液充盈宫颈管后缓慢推进镜体（速度≤1cm/s），依次观察宫颈管（长度、形态、有无赘生物）、宫腔四壁（前、后、左、右）及双侧宫角（深度、输卵管开口是否可见）。观察时需保持膨宫压力稳定（诊断性宫腔镜80-100mmHg，治疗性100-120mmHg），避免压力过高导致膨宫液逆流入输卵管或腹腔。

4.手术操作要点

-诊断性宫腔镜：重点记录内膜厚度（增生期8-12mm，分泌期10-14mm）、色泽（正常为淡红色）、血管走行（规则网状），对可疑病灶（如局灶性增生、溃疡）行定位活检（活检钳垂直钳取，深度不超过肌层1/3）。

-治疗性宫腔镜：

-子宫内膜息肉切除：电切环自息肉根部平行宫壁切割（功率60-80W），基底部残留≤2mm，避免过度电灼导致宫腔粘连。

-黏膜下肌瘤剔除：0型（完全突向宫腔）直接电切；Ⅰ型（部分突向肌层）需