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护理安全不良事件报告及处理制度

护理安全不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括但不限于患者跌倒/坠床、用药错误、管路滑脱、压疮（非难免性）、标本采集/送检错误、输血反应、医疗器械相关不良事件、患者身份识别错误、护理操作并发症（可预防）、走失/自杀（有预警未干预）、环境安全事件（如烫伤、触电）等。此类事件可能影响患者治疗效果、造成身心损害或引发医疗纠纷，需通过规范的报告与处理机制，实现风险预警、根源分析及系统改进，保障患者安全与护理质量。

一、事件分级与报告原则

护理安全不良事件按严重程度分为四级：

Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失（如患者因护理操作失误导致心跳骤停死亡）；

Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因护理行为造成患者机体与功能损害（如因未及时观察引流管导致腹腔感染需二次手术）；

Ⅲ级（未造成后果事件）：护理行为已引发错误事实，但未对患者机体与功能造成损害，或损害轻微未达不良后果事件标准（如发药时拿错药品但及时发现未给患者服用）；

Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成护理行为的最终错误事实（如执行输液前双人核对时发现药物剂量标注错误）。

报告遵循“及时、准确、全面、非惩罚”原则。鼓励护理人员主动报告，对非主观故意、无严重后果且及时上报的事件，以改进为导向，不进行责任追究；对隐瞒不报、拖延报告或因主观疏忽导致事件升级的，按责任认定条款处理。

二、报告流程与内容要求

（一）报告时限与途径

1.Ⅰ级事件：现场护理人员立即口头报告值班医生、护士长及科主任，同时5分钟内电话上报护理部、医务部，30分钟内提交书面《护理安全不良事件报告表》（电子系统同步录入）。

2.Ⅱ级事件：事件发生后30分钟内口头报告护士长、值班医生，2小时内完成书面报告并提交至护理部；涉及多科室协作的（如输血反应需联系血库），同步通知相关部门。

3.Ⅲ级、Ⅳ级事件：当事人或发现者需在事件发生后24小时内通过医院护理不良事件管理系统提交电子报告，同时向护士长口头说明情况；护士长需在48小时内完成科室层面核查并反馈至护理部。

（二）报告内容要素

报告表需包含以下信息：

-基本信息：患者姓名、年龄、住院号、科室、责任护士；

-事件信息：发生时间（精确到分钟）、地点（具体病房/操作间）、事件类型（如“用药错误-胰岛素剂量错误”）；

-经过描述：采用“客观记录法”，如实记录事件发生前患者状态（如“患者餐后30分钟，血糖5.8mmol/L”）、操作步骤（如“执行胰岛素注射时，误将12U看为20U抽取”）、发现及纠正过程（如“配药护士核对时发现剂量不符，立即停止操作”）；

-已采取措施：包括对患者的处理（如“暂停注射，重新核对医嘱后注射12U”）、对现场的控制（如“封存剩余药品，标记错误注射器”）；

-后果评估：患者当前状态（如“未发生低血糖反应，生命体征平稳”）、潜在风险（如“若注射可能导致低血糖昏迷”）；

-改进建议：当事人或科室提出的针对性措施（如“建议胰岛素注射增加第三责任人核对”）。

三、事件处理与调查机制

（一）现场处置

事件发生后，现场护理人员应立即采取以下措施：

1.优先保障患者安全：如患者跌倒时评估有无骨折、颅内出血，立即制动并通知医生；用药错误时暂停用药，保留剩余药物及空安瓿，必要时遵医嘱进行洗胃、解毒等处理。

2.保护现场证据：涉及器械故障的（如输液泵停止工作），保留故障设备并标注“待检”；涉及管路滑脱的，记录滑脱时间、管路类型及脱出长度。

3.安抚患者及家属：以真诚态度告知事件经过（避免过度自责或推诿），如“刚才在给您更换输液时，我们发现管路有轻微松动，现已重新固定并会加强观察”，必要时请医生共同沟通。

（二）分级调查与分析

1.科室调查：

-Ⅱ级及以上事件，护士长需在24小时内组织科室讨论，参与人员包括责任护士、值班护士、带教老师（如涉及实习/规培护士）、医生代表；

-采用“5Why分析法”追溯根源，例如针对“患者坠床”事件，需追问：“护栏为何未完全拉起？”→“责任护士交接时未检查”→“交接班流程中是否包含护栏状态核查？”→“科室培训是否强调夜间护栏使用规范？”→“系统层面是否需在护理记录单中增加‘护栏状态’必填项”；

-形成《科室调查分析报告》，内容包括事件经过核实、责任认定（区分系统因素与个人因素）、短期改进措施（如“增加夜间巡视频次”）。

2.护理部调查：

-Ⅰ级事件及重复发生的Ⅱ级事件（同科室同类型事件6个月内发生2次及以上），由护理部牵头成立专项调查组