口腔固定修复知情同意书.docx

口腔固定修复知情同意书

一、患者基本信息确认

经核对，患者姓名：________（以下简称“您”），性别：________，年龄：________岁，身份证号：________，联系地址：________，联系方式：________（仅用于治疗相关通知）。接诊医师已通过口腔专科检查（包括但不限于视诊、探诊、叩诊、X线片/CT影像检查等）及病史采集（包括全身健康状况、过敏史、既往口腔治疗史等），明确当前口腔问题及治疗需求。

二、诊断结论与拟行治疗方案

（一）诊断结论

根据检查结果，您的口腔问题诊断为：________（需具体描述，如“上颌11牙体缺损达龈下2mm，剩余牙体组织无足