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结直肠癌导致急性肠梗阻外科治疗中国专家共识(2025版)

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤前列。急性肠梗阻作为结直肠癌的严重并发症，发生率约为7%-29%，多见于左半结肠及直肠，因该区域肠腔较窄、粪便成形，肿瘤生长易导致肠腔进行性狭窄甚至闭塞。急性肠梗阻不仅影响患者生活质量，更可能因肠壁缺血、穿孔、感染性休克等危及生命，因此规范其外科治疗对改善预后至关重要。本共识基于国内外最新临床研究证据，结合中国人群特征及临床实践经验，系统阐述结直肠癌急性肠梗阻的诊断评估、治疗策略及围手术期管理要点。

一、诊断与评估

结直肠癌急性肠梗阻的诊断需结合临床表现、影像学检查及实验室指标综合判断。临床表现以腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便为典型症状，部分患者可追溯到慢性排便习惯改变（如便秘、腹泻交替）或血便病史。值得注意的是，老年患者或合并糖尿病等基础疾病者，疼痛感知可能减弱，需警惕“安静型梗阻”的可能。

影像学检查中，腹部CT平扫+增强是核心手段。CT可清晰显示梗阻部位（扩张肠管与塌陷肠管的移行区）、肿瘤大小及浸润范围（肠壁增厚＞5mm、周围脂肪间隙模糊提示肿瘤外侵）、腹腔转移（肠系膜淋巴结肿大、肝转移灶）及肠管血运（系膜血管充盈缺损提示缺血）。此外，CT还可评估肠管扩张程度（小肠直径＞3cm、结肠直径＞6cm提示严重扩张）及是否合并穿孔（腹腔游离气体、肠周脓肿）。超声检查因受肠气干扰，仅作为初步筛查或评估腹腔积液的补充手段。

实验室检查需重点关注水电解质平衡（血钾、血钠、血气分析）、感染指标（白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原）及肿瘤标志物（CEA、CA19-9动态变化）。约80%的急性肠梗阻患者存在不同程度的低钾血症或代谢性酸中毒，需在术前积极纠正。贫血（血红蛋白＜100g/L）及低白蛋白血症（白蛋白＜30g/L）提示肿瘤慢性消耗，与术后并发症风险正相关。

二、治疗策略选择

（一）非手术治疗的适应症与管理

非手术治疗适用于不全性肠梗阻（仍有少量排气排便）、全身状况极差（如美国麻醉医师协会评分≥4分）或合并多器官功能障碍无法耐受手术者。主要措施包括：①胃肠减压：通过鼻胃管持续引流胃内容物，降低肠腔内压力，缓解腹胀；②补液纠酸：根据血电解质及血气结果补充晶体液（如乳酸林格液）、胶体液（如羟乙基淀粉）及碳酸氢钠，目标维持尿量＞0.5ml/kg/h、中心静脉压8-12cmH?O；③营养支持：短期（＜7天）可予肠外营养，长期需尽早过渡至肠内营养（如空肠营养管滴注短肽型制剂）；④抗感染：根据腹腔感染风险（如肠壁缺血、穿孔可能）选择覆盖革兰阴性菌及厌氧菌的抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+奥硝唑），疗程一般3-5天；⑤生长抑素：可减少消化液分泌，降低肠腔内压力，推荐奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，持续3-5天。

非手术治疗期间需每6-12小时评估病情变化：若腹痛加重、出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、发热持续不退或白细胞进行性升高，提示肠壁缺血或穿孔，需立即转为手术治疗；若48-72小时内症状无缓解（仍无排气排便、腹胀未减轻），亦应考虑手术。

（二）手术治疗的核心原则

手术治疗的目标是解除梗阻、切除肿瘤（争取R0切除）、预防术后并发症（如吻合口瘘、腹腔感染）。手术方式选择需综合评估患者全身状况（ASA评分）、肿瘤因素（位置、分期、是否侵犯周围器官）及肠管条件（扩张程度、血运、粪便负荷）。

1.右半结肠梗阻：右半结肠肠腔较宽、粪便呈液态，肠壁血供丰富（回结肠动脉、右结肠动脉双重供血），即使急性梗阻，肠管扩张程度通常较轻（直径多＜8cm），且近端肠管（回肠末端）内容物相对清洁。因此，右半结肠梗阻首选一期右半结肠切除+回结肠吻合术。对于合并穿孔或严重感染的患者，若全身状况允许（如无感染性休克），仍可尝试一期切除吻合；若存在休克或肠壁水肿严重，可考虑末端回肠造口+肿瘤旷置，待3-6个月后二期切除。

2.左半结肠及直肠梗阻：左半结肠肠腔狭窄、粪便成形，梗阻后肠管显著扩张（直径＞8cm常见），肠壁因缺血缺氧出现水肿、血运障碍，且近端结肠（脾曲以远）仅由肠系膜下动脉单一供血，吻合口血供风险较高。传统观点认为左半结肠梗阻应分期手术（一期肿瘤切除+近端造口，二期关瘘），但近年来随着术中肠道灌洗技术、吻合器的普及及围手术期管理的优化，部分患者可安全实施一期切除吻合。

一期吻合的适应症包括：①全身状况良好（ASA≤3分）；②无严重感染（体温＜38.5℃、PCT＜2ng/ml）；③肠管血运正常（断端肠壁出血活跃）；④近端结肠扩张＜10cm（过度扩张提示肠壁缺血）；⑤术中能有效清洁肠腔（如经阑尾残端或近端结肠造口行灌洗，直至流出液清亮）。对于无法满足上述条件的患者（如肠壁水肿明显、粪便负荷大），建议行Hartmann手术（肿瘤切除+近端结肠造口+