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流涕病历描述范文

患者张某某，女性，32岁，已婚，教师，因“反复阵发性流涕伴鼻塞、喷嚏6月余，加重2周”于2024年3月15日就诊。患者步行入诊室，神清语利，表情略焦虑，自述症状已影响日常教学及睡眠质量，现详细记录如下：

一、现病史

患者于2023年9月无明显诱因出现阵发性清水样涕，初始为晨起接触冷空气后发作，每次持续约10-15分钟，伴鼻痒、连续性喷嚏（3-5个/次），偶有眼痒，无发热、咽痛、头痛。自行购买“复方氨酚烷胺片”口服3天（1片/次，2次/日），症状无缓解；后至社区诊所就诊，考虑“感冒”，予“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，3次/日）口服5天，仍无改善。10月起流涕频率增加，白天接触粉尘（如粉笔灰）或清扫房间后即发作，涕量增多（需用2-3包纸巾/日），鼻塞呈间歇性，夜间侧卧时低位鼻腔明显，偶因鼻塞影响入睡，无脓涕、鼻出血及嗅觉减退。11月就诊于外院耳鼻喉科，查“血常规：嗜酸性粒细胞百分比8.2%（参考值0.5%-5%），血清总IgE186IU/mL（参考值0-100IU/mL）”，诊断“过敏性鼻炎”，予“氯雷他定片”（10mg/日）口服+“糠酸莫米松鼻喷雾剂”（每侧1喷/日）治疗2周，症状缓解约60%（流涕次数减少至1-2次/日，喷嚏消失），但停药1周后复发。

2024年1月起患者自觉症状加重，流涕呈持续性，清水样涕不受控自前鼻孔流出，需频繁擦拭，伴双侧持续性鼻塞（VAS评分6分，0分为无鼻塞，10分为完全阻塞），嗅觉减退（能分辨食物香味但无法区分具体类型），偶有后鼻滴漏感（咽后壁异物感，需清嗓）。自行恢复氯雷他定+糠酸莫米松治疗，效果较前减弱（症状缓解不足30%）。2周前（3月1日）春游接触花粉后症状骤重，流涕呈“泉涌状”，1小时内需更换5-6次纸巾，喷嚏连续10余个/次，眼痒明显（揉眼后眼睑水肿），夜间因鼻塞需张口呼吸，晨起咽干、头痛（前额部闷胀感），无发热、咳嗽、胸痛，无耳闷、听力下降。患者否认自行调整药物剂量或联用其他药物，为进一步诊治来我院。

二、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、哮喘病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认食物过敏史，2020年因“荨麻疹”就诊，考虑“芒果过敏”，此后未再食用；无输血史，预防接种史随社会常规。

三、个人史及家族史

生于本地，久居无疫水接触史；职业为小学教师，每日接触粉笔灰约6小时，教室通风较差；居住环境为90㎡商品房，卧室铺地毯，养宠物猫2年（已定期驱虫）；否认吸烟、饮酒史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月28日，经量、颜色正常，无痛经；婚育史：26岁结婚，G1P1（顺产1子，现6岁），无流产史。家族史：母亲有“过敏性鼻炎”病史（间断使用鼻喷剂），父亲体健，儿子偶有“春季打喷嚏”。

四、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/70mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位；皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无水肿，球结膜轻度充血，巩膜无黄染；双侧外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外形正常，无歪斜、塌陷，双侧前鼻孔可见清水样分泌物溢出，鼻前庭皮肤轻度潮红（因频繁擦拭）；鼻内镜检查（1%麻黄碱收缩后）：双侧下鼻甲黏膜苍白、水肿（下鼻甲前端与鼻中隔间距约2mm），表面可见透明水样分泌物附着，中鼻甲稍肿胀（黏膜苍白），中鼻道未见脓性分泌物或息肉样变，嗅裂区黏膜轻度水肿，鼻中隔向右侧偏曲（C型，偏曲部位位于黎氏区后方约1cm），无棘突或嵴突；咽部黏膜慢性充血（咽后壁淋巴滤泡增生），双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓点；喉部：会厌无充血，双侧声带运动对称，闭合可；颈部软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中；心肺腹查体未见异常；四肢关节无肿胀，活动自如。

五、辅助检查

1.血常规（2024-03-15）：白细胞6.8×10?/L（4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（40-75%），淋巴细胞百分比32%（20-50%），嗜酸性粒细胞百分比12.1%（0.5-5%），嗜酸性粒细胞计数0.82×10?/L（0.02-0.5×10?/L），血红蛋白132g/L（115-150g/L），血小板220×10?/L（125-350×10?/L）。

2.血清特异性IgE检测（2024-03-15）：总IgE286IU/mL（0-100IU/mL），吸入性过敏原筛查：尘螨组合（D1+D2）阳性（3级），户尘螨（Derf1）阳性（2级），猫毛（Feld1）阳性（1级），树花粉（桦树、梧桐）阳性（1级）；食物组过敏原均阴性。

3.鼻分泌物涂片（2024-03-15）：可见大量嗜酸性粒细胞（50%）。