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居民健康档案管理工作计划

为全面推进居民健康档案规范化、精细化、智能化管理，切实发挥健康档案在基本公共卫生服务、家庭医生签约、慢性病管理及全周期健康服务中的基础支撑作用，结合区域卫生健康事业发展规划及基层医疗卫生服务能力提升要求，现制定本，重点围绕档案全生命周期管理、质量持续改进、信息深度应用及安全风险防控等核心环节，明确具体目标、实施路径及保障措施，确保2024年度居民健康档案管理工作实现“覆盖更全、数据更准、利用更活、安全更稳”的总体目标。

一、总体目标

以“全员覆盖、动态更新、分类管理、精准服务”为导向，2024年底前实现以下具体目标：辖区常住居民电子健康档案建档率稳定在95%以上，档案完整率（关键信息如联系方式、过敏史、主要健康问题等缺失率≤2%）提升至98%，动态更新率（近1年内有诊疗、随访或健康干预记录的档案占比）达到85%以上；重点人群（0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压/糖尿病患者、严重精神障碍患者）档案专项管理率100%，其中高血压患者年度规范管理率≥65%、糖尿病患者≥60%；档案信息与电子病历、公共卫生服务系统互联互通率100%，基于档案数据的个性化健康干预方案覆盖率（针对重点人群）达90%；档案安全事件“零发生”，用户信息泄露风险点整改完成率100%。

二、重点任务及实施路径

（一）规范档案建立，夯实基础数据质量

1.精准扩大建档覆盖范围。以社区（村）为单位，联合社区居委会、村委会开展“建档查漏补缺”专项行动，重点覆盖新迁入居民、流动人口（居住满6个月）、既往漏档的0-3岁儿童及80岁以上高龄老人。采用“入户走访+线上登记”双轨模式：社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭医生团队每月至少2次入户随访，结合疫苗接种、孕产妇产检等场景主动建档；开发“健康档案线上登记小程序”，支持居民通过身份证号自动关联基础信息，补充填写个人健康史、生活方式等内容，经家庭医生审核后纳入系统。2024年3月底前完成辖区人口底数摸排，6月底前完成漏档人群建档，确保全员覆盖无死角。

2.严格把控建档信息准确性。制定《居民健康档案信息采集操作规范》，明确必填项（姓名、身份证号、联系方式、过敏史、主要疾病诊断）与选填项（家族史、生活习惯、健康需求）的采集标准。采集过程中实行“双人核对+系统校验”机制：由1名医务人员现场询问并记录，另1名医务人员核对关键信息（如身份证号与姓名一致性、过敏药物名称规范）；信息录入时，系统自动校验逻辑错误（如出生日期与年龄矛盾、儿童档案缺少疫苗接种记录），未通过校验的档案无法提交。针对老年人、文化程度较低居民，采用“口述+家属确认”方式，避免信息误填。2024年每季度抽取5%建档档案进行人工复核，复核问题整改率需达100%。

（二）强化动态更新，提升档案时效性

1.多渠道采集更新信息。建立“诊疗-公卫-签约”协同更新机制：基层医疗机构门诊、住院诊疗过程中，医生需在48小时内将诊断结果、用药情况、检查检验报告同步至健康档案；基本公共卫生服务团队（如儿童保健、孕产妇保健、老年人健康管理团队）在完成随访、体检后24小时内更新档案中的健康评估、干预措施记录；家庭医生签约团队结合履约服务（季度随访、健康讲座、上门护理），收集居民生活方式变化（如戒烟、运动习惯）、健康需求（如康复指导、用药咨询）等动态信息，每周汇总更新至档案。2024年起，将档案更新及时性纳入医务人员绩效考核，未按时更新的单次扣减绩效50元，累计3次以上者暂停处方权1周。

2.重点人群专项动态管理。针对0-6岁儿童，结合国家免疫规划疫苗接种、儿童健康体检（1岁内4次、1-3岁每年2次、3-6岁每年1次），及时更新身高体重、视力听力、心理行为发育评估等信息；孕产妇档案需关联早孕建册、产前检查（至少5次）、产后访视（3-7天内）记录，重点标注高危妊娠因素及干预措施；65岁及以上老年人档案结合年度健康体检（包括血常规、尿常规、肝功能、B超、认知功能评估），更新慢性病患病情况、功能状态（如日常生活能力评分）；高血压/糖尿病患者档案需记录每次随访的血压/血糖值、用药依从性、饮食运动指导记录，其中高血压患者每季度至少随访1次，糖尿病患者每2个月至少随访1次；严重精神障碍患者档案需同步患者病情稳定情况、服药反应、监护人沟通记录，由精防医生每月随访1次。2024年针对重点人群档案，每月抽取10%进行更新完整性检查，未达标的服务团队需提交整改报告并限期补录。

（三）深化信息利用，赋能全周期健康服务

1.支撑个性化健康干预。依托健康档案数据，为居民生成“健康画像”：系统自动分析年龄、性别、基础疾病、生活方式等信息，标注健康风险（如高血压合并吸烟的心血管疾病高风险），家庭医生团队据此制定“一人一策”干预方案。例如，针对65岁以上高血压患者，若档