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2025疑难病例讨论试题及答案

病例一

病史摘要

患者，男性，65岁，因“反复胸痛伴呼吸困难2年，加重1周”入院。患者于2年前无明显诱因出现胸痛，呈压榨样，位于心前区，可放射至左肩、左臂内侧，每次持续约5-10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。同时伴有呼吸困难，活动后加重。近1周来，上述症状发作频繁，程度加重，休息时也可出现，伴大汗、乏力。既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在140-150/80-90mmHg。有吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年。否认糖尿病、高脂血症等病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺底可闻及湿啰音。心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

1.血常规：血红蛋白130g/L，白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞0.75，淋巴细胞0.20，血小板200×10?/L。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I2.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L）。

3.脑钠肽（BNP）：1500pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。

4.心电图：窦性心律，ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。

5.心脏超声：左心室增大，左心室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度）。

问题

1.该患者的初步诊断是什么？依据是什么？

2.请列出该患者的鉴别诊断。

3.该患者的治疗原则和具体治疗措施有哪些？

答案

1.初步诊断及依据

-诊断：

-冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级（NYHA分级）

-高血压病3级（极高危）

-二尖瓣反流（中度）

-依据：

-冠心病，不稳定型心绞痛：患者有反复胸痛症状，呈压榨样，位于心前区，可放射至左肩、左臂内侧，持续时间及缓解方式符合心绞痛特点，近1周症状发作频繁、程度加重，休息时也可出现，结合心电图ST段压低、T波倒置，心肌损伤标志物肌钙蛋白I及CK-MB轻度升高，支持不稳定型心绞痛诊断。

-心功能Ⅲ级：患者有呼吸困难，活动后加重，近1周休息时也出现呼吸困难，端坐位呼吸，双肺底湿啰音，肝大，双下肢水肿，BNP明显升高，心脏超声提示左心室增大、LVEF降低，根据NYHA分级，患者体力活动明显受限，小于一般活动即引起心衰症状，故考虑心功能Ⅲ级。

-高血压病3级（极高危）：患者有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，属于高血压病3级，且合并冠心病，故为极高危。

-二尖瓣反流（中度）：心脏超声提示二尖瓣反流（中度）。

2.鉴别诊断

-急性心肌梗死：不稳定型心绞痛与急性心肌梗死均有胸痛症状，但急性心肌梗死胸痛程度更剧烈，持续时间更长，一般超过30分钟，心肌损伤标志物升高更明显，心电图可出现特征性的ST段抬高、病理性Q波等改变，该患者虽心肌损伤标志物升高，但未达到急性心肌梗死的典型程度，心电图无ST段抬高及病理性Q波，故可与之鉴别。

-肺栓塞：患者有呼吸困难、胸痛症状，需与肺栓塞鉴别。肺栓塞多有下肢深静脉血栓形成的危险因素，如长期卧床、手术、肿瘤等，可伴有咯血、晕厥等症状，D-二聚体多明显升高，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ等特征性改变，该患者无相关危险因素及典型表现，可进一步行肺动脉CT血管造影等检查以明确排除。

-主动脉夹层：主动脉夹层也可出现剧烈胸痛，疼痛性质多为撕裂样，常迅速达到高峰，可伴有血压异常波动，两侧上肢血压可不对称，心脏超声、CT血管造影等检查可发现主动脉夹层的征象，该患者胸痛特点及目前检查暂不支持主动脉夹层诊断。

3.治疗原则和具体治疗措施

-治疗原则：改善心肌供血，减轻心肌耗氧，缓解症状，预防心肌梗死和猝死，控制血压，纠正心衰，治疗基础疾病。

-具体治疗措施

-一般治疗：卧床休息，避免情绪激动和用力，给予吸氧，监测生命体征、心电图、心肌损伤标志物等。

-药物治疗：

-抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片100mg，每日1次，口服；氯吡格雷75mg，每日1次，口服，双联抗血小板可降低血栓形成风险。

-抗凝治疗：低分子肝素钙5000U，皮下注射，每12小时1次，防止血栓进一步形成和扩大。