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有创诊疗操作知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________科别：________床号：________住院号：________

初步诊断：________（如“肝占位性病变待查：肝癌？肝血管瘤？”“慢性肾病综合征肾穿刺病理检查”等具体临床诊断）

一、拟实施有创诊疗操作名称及目的

拟实施操作名称：________（如“超声引导下经皮肝穿刺活检术”“经皮肾穿刺活检术”“胸腔闭式引流术”“内镜下黏膜切除术（EMR）”等具体操作名称）。

操作目的：基于您目前的病情（简要描述病情，如“影像学检查提示肝右叶可见3cm×4cm混杂密度占位，甲胎蛋白升高至200ng/mL，需明确病变性质以制定后续治疗方案”“尿蛋白定量3.5g/24h，血白蛋白28g/L，需通过肾穿刺病理明确肾小球病变类型指导激素及免疫抑制剂使用”），本次操作的主要目的为：

1.明确疾病诊断（如获取病变组织进行病理学、细胞学或分子生物学检测）；

2.指导治疗方案选择（如通过组织学结果确定手术范围、化疗药物敏感性）；

3.评估病情进展或治疗效果（如通过穿刺活检观察肿瘤对靶向治疗的反应）；

4.其他具体目的（如“胸腔积液性质不明，需置管引流并送检脱落细胞及生化检查”“胰腺假性囊肿需穿刺引流缓解压迫症状”）。

二、操作实施过程概述

本操作将由具备相应资质的________（如“超声科主治医师+肝外科住院医师”“肾内科副主任医师”“内镜中心主任医师”）团队在________（如“超声引导室”“介入治疗室”“内镜诊疗中心”）完成，预计持续时间约________分钟（如30-60分钟）。具体步骤如下：

（一）术前准备阶段

1.您需配合完成术前相关检查（如血常规、凝血功能、感染四项、心电图等），以评估您对操作的耐受性；

2.术前需禁食禁水________小时（如“肝穿刺术前禁食6小时”“肾穿刺术前禁食4小时”“内镜操作术前禁食8小时、禁水4小时”）；

3.签署本知情同意书后，医护人员将为您进行操作区域皮肤清洁、标记（如“超声定位肝右叶占位体表投影”“标记肾区穿刺点”）；

4.对需要局部麻醉的操作，将提前询问您是否有药物过敏史（如利多卡因、普鲁卡因），并进行皮试（必要时）。

（二）操作实施阶段

1.体位准备：根据操作部位调整体位（如“肝穿刺取仰卧位，右侧季肋部垫高”“肾穿刺取俯卧位，腹部垫软枕”“胸腔穿刺取坐位，背部暴露”）；

2.消毒与铺巾：操作区域以碘伏或安尔碘严格消毒3遍，范围直径≥15cm，铺无菌洞巾；

3.局部麻醉：使用________（如“2%利多卡因”）自皮肤至靶器官被膜逐层浸润麻醉，过程中您可能感到短暂刺痛，随后操作区域逐渐麻木；

4.穿刺或操作实施：在________（如“超声实时引导”“CT定位”“内镜直视”）下，使用________（如“18G活检针”“14F引流管”“内镜圈套器”）进入目标部位（如“肝占位中心区域”“肾下极皮质”“胸腔积液腔”“胃黏膜病变处”），完成组织取材、置管引流或病变切除等操作；

5.操作结束：取材后立即压迫穿刺点________分钟（如5-10分钟），确认无活动性出血后覆盖无菌敷料；置管引流者需固定导管并连接引流袋；内镜下切除者需观察创面有无渗血，必要时予止血夹封闭。

（三）术后观察与处理

1.您将被送入________（如“复苏室”“病房”）观察________小时（如2-6小时），监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）及操作部位情况（如“肝区有无疼痛加剧”“肾区有无肿胀”“胸腔引流液颜色及量”“大便颜色”）；

2.术后需保持________体位（如“平卧位6小时”“患侧卧位2小时”），避免剧烈咳嗽、翻身或用力排便（如“肝穿刺术后24小时内避免弯腰、提重物”“肾穿刺术后24小时绝对卧床”）；

3.根据操作类型可能需预防性使用抗生素（如“胸腔置管后予头孢呋辛1.5g静脉滴注Bid×3天”）、止血药物（如“氨甲环酸1g静脉滴注Qd×2天”）；

4.标本将立即送________（如“病理科”“细胞学室”“分子检测实验室”）进行检测，结果通常于________个工作日（如3-7天）内出具，医护人员将及时向您反馈。

三、操作潜在风险与并发症

尽管医护人员将严格遵循无菌原则、规范操作流程并采取必要的预防措施，但受限于医学科学的局限性及个体差异，本操作仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）常见风险（发生率≥5%）

1.疼痛或不适：操作过程中或术后可能出现操作部位隐痛、胀痛（如“肝穿刺后右肩牵涉痛”“肾穿刺后腰痛”），多为轻度