肾上腺肿瘤切除术后个案护理.docxVIP

肾上腺肿瘤切除术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为教师。身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2（接近超重标准）。患者于202X年X月X日因“发现右侧肾上腺占位3个月，伴阵发性高血压1个月”入院，入院号：XXXXXX，住院天数10天，于入院后第5天行腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术，术后第7天康复出院。

（二）主诉与现病史

患者3个月前常规体检行腹部CT检查时，发现右侧肾上腺区一类圆形占位性病变，大小约2.5cm×2.0cm，无头晕、头痛、乏力、体重变化等不适，未进一步治疗。1个月前无明显诱因出现阵发性头晕、头痛，伴视物模糊，测血压最高达180/110mmHg，自行服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压波动于140-160/90-100mmHg，同时伴夜尿增多（每晚2-3次）、双下肢轻微乏力，无恶心呕吐、胸闷心悸、出汗手抖等症状。为明确诊断及治疗，遂至我院就诊，门诊以“右侧肾上腺占位、继发性高血压”收入泌尿外科。

入院时患者神志清楚，精神尚可，饮食睡眠正常，二便规律，近1个月体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压170/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制于130-150/85-95mmHg；否认2型糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟史，偶饮酒（每周1-2次，每次约50ml红酒），无长期接触化学物质、放射性物质史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量正常，末次月经202X年X月X日，无异常阴道出血。家族史：母亲有高血压病史（60岁确诊），父亲体健，无肾上腺疾病、肿瘤家族史。

（四）体格检查

入院时体格检查：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP155/95mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、色素沉着，无痤疮、多毛，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（五）辅助检查

影像学检查

腹部增强CT（入院前1周外院）：右侧肾上腺区见一类圆形软组织密度影，大小约3.5cm×2.8cm，边界清晰，密度均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度略增加，延迟期强化减弱；左侧肾上腺形态、大小、密度未见明显异常；肝、胆、胰、脾、双肾未见明显占位性病变，腹腔内无积液。

胸部X线片（入院后）：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

心电图（入院后）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图（无ST-T段异常）。

实验室检查

血常规（入院后）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62.5%（参考值50-70%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均正常。

尿常规（入院后）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020（参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检未见红细胞、白细胞，无异常。

血生化（入院后）：空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-428μmol/L），总胆固醇5.1mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L，轻度升高）；血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L，轻度降低），血钠145mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。

肾上腺功能检查（入院后）：

血皮质醇节