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肿瘤术后肠功能恢复个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，男性，58岁，已婚，退休工人，体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m2。因“上腹部隐痛3个月，加重1周”于202X年X月X日入院，入院时神志清楚，精神尚可，饮食睡眠正常，二便规律，既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在120-135/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

（二）病史资料

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后缓解，未予重视；1周前疼痛加重，呈持续性，伴餐后饱胀、反酸，无恶心呕吐、呕血黑便，遂至当地医院就诊，胃镜检查示“胃窦部溃疡型肿物，大小约3.0cm×2.5cm，质硬，易出血”，病理活检提示“胃窦腺癌（中分化）”。为进一步治疗转入我院，门诊以“胃窦腺癌”收住胃肠外科。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院第5天在全麻下行“胃癌根治术（D2式，胃窦切除+毕Ⅱ式吻合术）”，手术时长2.5小时，术中出血量约200ml，未输血，放置胃管、腹腔引流管各1根，术后安返病房。

（三）术前评估

生理评估：入院查体示体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg；腹部平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分；肛门指检未触及异常，指套无染血。

实验室检查：血常规示白细胞（WBC）6.5×10?/L，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板（PLT）210×10?/L；生化检查示白蛋白（ALB）35g/L，总蛋白（TP）65g/L，谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血钠138mmol/L，血钾3.8mmol/L，血糖5.6mmol/L；肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（参考值0-37U/ml）。

影像学检查：腹部CT示胃窦部占位性病变，边界不清，侵犯胃壁肌层，胃周淋巴结肿大（最大径约1.2cm），肝、胆、胰、脾及双肾未见转移灶；胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显异常；心电图示窦性心律，正常心电图。

肠功能评估：术前排便规律，每日1次，成形软便，无便秘、腹泻，腹胀评分（视觉模拟评分法VAS）0分，肠鸣音3-5次/分。

（四）术后病情评估

生命体征：术后6小时内每小时监测，体温36.8-37.2℃，脉搏82-90次/分，呼吸19-21次/分，血压125-135/80-88mmHg，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）；术后6-24小时每2小时监测，生命体征平稳，无发热、血压波动。

腹部情况：术后返回病房时腹部敷料干燥，无渗血渗液；术后6小时患者诉上腹部轻度胀痛，VAS评分2分，肠鸣音减弱，1次/分；术后12小时腹胀加重，VAS评分4分，肠鸣音0-1次/分，无排气排便；术后24小时腹胀无缓解，VAS评分5分，腹部叩诊鼓音，无压痛反跳痛，腹腔引流管引流出淡红色液体约80ml（清亮，无浑浊），胃管引流出淡黄色胃液约150ml。

实验室检查：术后第1天复查血常规示WBC8.2×10?/L，Hb115g/L，PLT200×10?/L；生化检查示ALB32g/L，TP62g/L，ALT35U/L，AST30U/L，血钠136mmol/L，血钾3.7mmol/L；术后第3天复查血常规示WBC7.0×10?/L，Hb112g/L；生化示ALB33g/L，TP63g/L。

肠功能专项评估：术后48小时内无排气排便，肠鸣音1-2次/分，腹胀VAS评分4-5分；术后68小时患者首次排气，腹胀VAS评分降至2分，肠鸣音恢复至3次/分；术后72小时排便1次，量约100g，为褐色成形软便，腹胀VAS评分1分，肠鸣音3-4次/分；术后第5天排便规律，每日1次，成形软便，腹胀消失（VAS0分），肠鸣音4次/分。

二、护理问题与诊断

（一）便秘：与术后胃肠蠕动减弱、活动减少、进食量不足有关

诊断依据：患者术后48小时内未排气排便，肠鸣音1-2次/分，腹部叩诊鼓音，无腹痛、呕吐等肠梗阻表现；术后卧床休息，活动量明显减少；术后前24小时禁食水，进食量严重不足，符合“便秘”护理诊断的临床特征。

（二）腹胀：与胃肠蠕动未恢复、肠腔内积气、