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子宫内膜异位症疼痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，38岁，某公司行政职员，于202X年X月X日因“进行性痛经5年，加重伴下腹部持续性疼痛1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。月经史：初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-6天，经量中等，5年前无明显诱因出现经期下腹痛，10年前足月顺产1子，近2年未避孕但未再受孕。

（二）现病史与症状评估

患者5年前首次出现经期下腹痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）3-4分，口服布洛芬后疼痛可缓解。近2年痛经逐渐加重，经期VAS评分升至6-7分，非经期偶有下腹部隐痛，影响日常工作效率。1周前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，伴腰骶部牵涉痛，活动后疼痛加剧，休息后仅轻微缓解，夜间疼痛明显加重，需多次醒来，口服布洛芬后疼痛缓解效果不佳，VAS评分达8分。同时出现食欲下降，每日进食量较平时减少约1/3，白天感疲倦乏力，精神状态差。

（三）身体评估

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，查体合作。心肺听诊未见异常，腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑；宫颈光滑，无举痛；子宫后位，增大如孕10周大小，质硬，活动度差，子宫后壁可触及多个直径0.5-1.0cm的触痛结节；左侧附件区可触及直径约2cm的囊性包块，质地中等，有明显压痛；右侧附件区未触及明显异常。

（四）辅助检查评估

妇科超声（入院前3天外院检查）：子宫后位，大小约8.2cm×7.5cm×6.8cm，肌层回声不均匀，后壁肌层可见范围约3.5cm×2.8cm的低回声区，边界欠清，内可见散在点状强回声，提示子宫腺肌病；左侧附件区可见大小约2.3cm×2.1cm的囊性包块，壁薄，内透声差，可见细密点状回声，考虑卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）；右侧附件区未见明显异常。

肿瘤标志物检测（入院当日）：糖类抗原125（CA125）85U/ml（正常参考值0-35U/ml），糖类抗原199（CA199）23U/ml（正常参考值0-37U/ml），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/ml（正常参考值0-7ng/ml），癌胚抗原（CEA）1.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），仅CA125水平升高，符合子宫内膜异位症的实验室检查特点。

血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L，未见明显异常，排除感染及贫血所致疼痛。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，均在正常范围，为后续药物治疗提供安全依据。

心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者评分65分（正常参考值＜50分），表现为情绪紧张、烦躁，反复询问“疼痛会不会一直好不了”“这个病会不会影响以后怀孕”，对治疗方案存在顾虑，睡眠质量差。

二、护理问题与诊断

依据患者的评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢性疼痛

与子宫腺肌病、左侧卵巢巧克力囊肿导致异位内膜组织周期性出血，刺激周围组织引发炎症反应及盆腔粘连有关。证据：患者进行性痛经5年，近2年非经期偶有下腹痛，子宫后壁触及触痛结节，左侧附件区囊性包块伴压痛，入院前长期依赖布洛芬缓解疼痛。

（二）急性疼痛

与近期异位病灶出血增多、炎症反应加重有关。证据：近1周下腹部持续性胀痛，VAS评分8分，口服布洛芬效果不佳，伴腰骶部牵涉痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠。

（三）焦虑

与疼痛反复发作影响生活质量，担心疾病预后及生育功能有关。证据：SAS评分65分，患者情绪紧张、烦躁，频繁表达对疼痛缓解及生育问题的担忧，精神状态差。

（四）睡眠形态紊乱

与持续性疼痛干扰睡眠周期，夜间疼痛加重有关。证据：患者主诉近1周夜间需多次醒来，睡眠时长由平时7-8小时降至3-4小时/天，白天疲倦乏力，精神萎靡。

（五）知识缺乏

与对子宫内膜异位症的病因、治疗方案、药物副作用及自我护理方法认知不足有关。证据：患者询问“这病是怎么得的”“吃的药有啥副作用”“平时要注意什么”，对后续治疗及复查计划不了解。

（六）潜在并发症：胃肠道反应

与使用非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布）刺激胃黏膜有关。证据：非甾体抗炎药常见胃肠道不良反应，患者入院初期服用布