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肿瘤患者造口并发症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，已婚，退休教师，育有1子1女，家属支持度良好。主诉“结肠癌术后4月，造口周围皮肤红肿渗液2周”，于2024年5月15日入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，2023年12月因“乙状结肠癌（腺癌，Ⅱ期，T3N0M0）”在我院行腹腔镜下乙状结肠癌根治术+末端回肠造口术，术后病理提示肿瘤侵犯肠壁全层，无淋巴结转移，术后未行放化疗，规律复查（每2月1次），此前造口功能及周围皮肤状况良好。

（二）入院病情描述

患者2024年5月初无明显诱因出现造口周围皮肤红肿、瘙痒，伴少量淡黄色渗液，自行购买普通造口底盘更换（每5-7天1次），清洁时使用纸巾擦拭，症状逐渐加重，红肿范围扩大至造口周围5cm，渗液量增多，触碰时疼痛明显，影响夜间睡眠，遂来院就诊。入院时患者精神萎靡，自述“担心造口问题无法解决，以后没法正常出门”，日常进食量较术前减少约1/2，体重近1月下降2kg。

（三）入院评估

一般情况评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高162cm，体重51kg，BMI19.4kg/m2（低于正常范围18.5-23.9kg/m2），营养风险筛查（NRS2002）评分3分（存在中度营养风险）。心理状态：焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分52分（轻度抑郁），患者回避讨论造口外观，对护理操作存在抵触情绪。

造口局部专项评估

造口位置：位于右下腹麦氏点上方2cm，符合术前定位标准，处于腹直肌内，无明显移位。造口形态：末端回肠造口，黏膜呈淡粉红色，表面光滑，直径约3.5cm，黏膜轻度外翻（外翻高度约0.5cm），无出血、坏死或溃疡，按压时患者无明显疼痛。周围皮肤情况：采用造口周围皮肤评估工具（PSST）评分3分，造口周围5cm范围内皮肤呈弥漫性潮红，质地偏硬，3点-7点方向存在4cm×3cm表皮破损，可见淡黄色清亮渗液（每日渗液量约5-8ml），破损边缘无脓性分泌物，触诊时患者诉疼痛（VAS评分4分），无明显皮下硬结或脓肿。

辅助检查评估

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50%-70%），血红蛋白115g/L（正常女性110-150g/L），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L），无明显感染或贫血迹象。生化指标：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），总蛋白60g/L（正常65-85g/L），甘油三酯1.2mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），提示轻度低蛋白血症。粪便常规+潜血：稀糊状便，白细胞0-2/HP，潜血阴性，无肠道感染或出血。腹部超声：腹腔内未见明显积液，造口周围脂肪层回声均匀，无脓肿或炎性包块形成。

二、护理问题与诊断

依据上述评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定患者主要护理问题如下：

（一）皮肤完整性受损

诊断依据：造口周围5cm皮肤潮红、4cm×3cm表皮破损伴淡黄色渗液，PSST评分3分，VAS疼痛评分4分；相关因素：回肠造口粪便（稀糊状，含肠液消化酶）持续刺激皮肤、造口底盘渗漏导致皮肤长时间浸泡、患者自行清洁时用纸巾摩擦皮肤造成机械损伤、底盘裁剪尺寸不当（患者此前裁剪开口直径4.5cm，大于造口直径1cm，导致粪便外漏）。

（二）营养失调：低于机体需要量

诊断依据：BMI19.4kg/m2，NRS2002评分3分，白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L，近1月体重下降2kg，每日进食量减少1/2；相关因素：结肠癌术后肠道消化吸收功能下降、肿瘤慢性消耗、焦虑情绪导致食欲减退、担心进食不当加重造口不适而刻意限制饮食。

（三）焦虑

诊断依据：SAS评分65分，患者自述担心造口外观及并发症预后，回避讨论造口相关话题，存在睡眠障碍；相关因素：造口外观改变导致自我形象紊乱、造口并发症（皮肤炎、轻度脱垂）影响日常生活、缺乏造口护理知识导致应对能力不足。

（四）知识缺乏：缺乏造口护理及并发症预防知识

诊断依据：患者自行使用普通底盘（未根据造口类型选择），清洁时用刺激性方式（纸巾擦拭），底盘裁剪尺寸不当，无法识别造口脱垂的诱发因素；相关因素：术后出院时未接受系统造口护理培训（仅口头告知更换频率）、出院后未定期随访获取专