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子宫肌瘤腹腔镜术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，汉族，小学教师，已婚，育有1子，家庭住址为XX市XX区XX路XX号，联系电话138XXXX1234。患者于2025年3月10日因“发现子宫肌瘤3年，经期延长伴经量增多6个月”入院，入院时意识清楚，精神尚可，营养中等，身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2。

（二）病史资料

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。

现病史：患者3年前常规妇科检查时B超发现子宫前壁肌瘤，大小约2.5cm×2.0cm，无明显不适，未予特殊治疗，定期复查。6个月前无明显诱因出现经期延长，从既往5-6天延长至8-10天，经量较前增多约1/3，偶有血块，无腹痛、腰酸、发热等不适。近3个月复查B超提示肌瘤逐渐增大，为进一步治疗就诊，门诊以“子宫肌瘤”收入院。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠质量稍差（每晚入睡需1-2小时，夜间偶醒1次），大小便正常，近6个月体重无明显变化。

月经史：初潮14岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经为2025年2月25日，经期9天，经量较多，有少量血块。

生育史：25岁结婚，28岁足月顺产1子，无流产史、早产史，目前无生育需求。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味；宫颈光滑，无举痛；子宫前位，增大如孕10周大小，质硬，表面可触及单个质硬结节，位于子宫前壁，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常，无压痛。

术后查体（术后6小时）：T37.8℃，P85次/分，R20次/分，BP130/82mmHg。患者神志清楚，诉下腹部切口处疼痛，疼痛评分（NRS）7分，无恶心、呕吐。腹式呼吸，腹部稍膨隆，下腹部可见3个腹腔镜手术切口，分别位于脐部（长约1cm）、左下腹（长约0.5cm）、右下腹（长约0.5cm），切口敷料干燥，无渗血、渗液，腹部无明显压痛，肠鸣音减弱，约1次/分。留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约300ml（术后6小时内）。阴道无明显出血，仅有少量淡血性分泌物。

（四）辅助检查

术前辅助检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常参考范围。

（2）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间13秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

（3）肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。

（4）妇科B超（2025年3月8日，门诊）：子宫前位，大小约8.5cm×7.2cm×6.8cm，子宫前壁探及一低回声结节，大小约5.2cm×4.8cm×4.5cm，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示结节周边可见少量血流信号；子宫内膜厚度约0.8cm，回声均匀；双侧卵巢大小正常，双侧附件区未见明显异常回声；盆腔内未见明显游离液性暗区。

（5）心电图：窦性心律，正常心电图。

（6）胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（7）传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）：均为阴性。

术后辅助检查：

（1）术后第一天血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白108g/L，血小板计数245×10?/L（血红蛋白较术前轻度下降，考虑与手术失血有关，无输血指征）。

（2）术后第二天腹部超声：腹腔内未见明显游离液性暗区，子宫较术前缩小，切口处未见异常回声。

（3）术后病