肿瘤患者血小板减少个案护理.docxVIP

肿瘤患者血小板减少个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：李芳，性别：女，年龄：58岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，文化程度：初中，住院号：2025081503，入院时间：2025年8月15日，入院科室：肿瘤内科，诊断：胃腺癌术后（pT2N1M0，ⅡB期）、化疗后骨髓抑制（血小板减少）。

（二）主诉与现病史

患者6个月前因“胃腺癌”于我院普外科行“腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”，术后病理示：胃窦部中分化腺癌，侵犯至黏膜下层，淋巴结转移1/15（胃小弯侧1枚阳性），无远处转移，术后恢复良好，于术后4周开始行辅助化疗，方案为“奥沙利铂130mg/m2静滴d1+卡培他滨1000mg/m2口服2次/日d1-d14”，每21天为1周期，本次为第4周期化疗后第10天。

患者3天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴牙龈轻微渗血，刷牙时明显，无鼻出血、呕血、黑便，未予特殊处理。1天前发现双下肢出现3处直径约2-3cm的瘀斑，无疼痛、瘙痒，遂来院就诊，门诊查血常规示：白细胞（WBC）4.2×10?/L，中性粒细胞比例（N%）65%，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板（PLT）25×10?/L，为进一步治疗收入院。

患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳（夜间入睡需1-2小时，易醒），大小便正常，近1周体重无明显变化（55kg→54.8kg）。

（三）既往史与家族史

既往史：高血压病史8年，血压最高150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mg口服1次/日”，血压控制在120-135/75-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无输血史；无手术外伤史（除本次胃癌手术外）；无药物过敏史。

家族史：父亲已故（死因：肺癌），母亲健在（患有高血压），1子1女均健康，无肿瘤家族遗传史，无出血性疾病家族史。

（四）身体评估

一般情况：体温（T）36.5℃，脉搏（P）88次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）130/80mmHg，身高160cm，体重54.8kg，体重指数（BMI）21.4kg/m2，营养状况中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、苍白，双下肢胫前可见3处直径2-3cm的暗红色瘀斑，压之不褪色，无红肿、破溃；牙龈轻度充血，右侧磨牙区牙龈可见少量渗血，无口腔黏膜溃疡、白斑；球结膜无出血点，巩膜无黄染；外耳道、鼻腔无异常分泌物及出血。

淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。

头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，可见长约15cm的手术瘢痕（位于上腹部正中，愈合良好，无红肿、渗液），腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢与脊柱：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如；双下肢无水肿；脊柱生理曲度正常，无压痛、叩击痛。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（2025-08-15门诊）：WBC4.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），N%65%（参考值50-70%），Hb115g/L（参考值110-150g/L），PLT25×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积（Hct）34.5%（参考值33-45%），平均血小板体积（MPV）8.5fL（参考值7-11fL），血小板分布宽度（PDW）12.3fL（参考值9-17fL）。

凝血功能（2025-08-15住院）：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-38s），凝血酶时间（TT）16s（参考值12-16s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

血生化（2025-08-15住院）：总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶（ALT）32U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8