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重症胰腺炎合并肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：张某，性别：男，年龄：48岁，婚姻状况：已婚，职业：个体经营者，文化程度：高中，入院时间：202X年X月X日14:30，入院科室：肝胆胰外科ICU，住院号：202XXXXXX。患者既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史；有吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约500ml白酒，入院前1天曾饮酒。

（二）现病史与入院主诉

患者于入院前24小时无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，呈绞痛样，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，每次量约200ml，无咖啡样物；无腹泻、黑便，无发热、寒战。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，且腹痛逐渐加重，入院前6小时出现胸闷、呼吸困难，活动后明显，伴乏力、头晕，遂由家属送至我院急诊。急诊查“血淀粉酶1256U/L，脂肪酶2480U/L”，以“重症胰腺炎”收入肝胆胰外科ICU。入院时主诉：“上腹部疼痛24小时，胸闷、呼吸困难6小时”。

（三）入院时生命体征评估

入院时体温（T）：38.7℃，脉搏（P）：112次/分，呼吸（R）：28次/分，血压（BP）：98/62mmHg，血氧饱和度（SpO?）：90%（未吸氧状态），体重：68kg，身高：175cm。意识清楚，精神萎靡，急性病容，被迫体位（屈膝卧位以缓解腹痛），查体合作。

（四）专科体格检查

腹部检查：腹膨隆，上腹部及脐周皮肤可见轻度青紫（Grey-Turner征可疑阳性），未见胃肠型及蠕动波；上腹部压痛（+++），反跳痛（+），肌紧张（+），以左上腹为著；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阳性；肠鸣音减弱，约1次/分。

胸部检查：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

其他：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；四肢末梢稍凉，甲床轻度发绀；神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查结果

血常规（入院当日15:00）：白细胞计数（WBC）16.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（NEUT%）93.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例（LYMPH%）5.2%（正常参考值20-40%），血红蛋白（Hb）128g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）185×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

血生化（入院当日15:30）：血淀粉酶1256U/L（正常参考值35-135U/L），脂肪酶2480U/L（正常参考值0-60U/L），血糖（GLU）13.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总胆红素（TBIL）28.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）12.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）186U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶（AST）152U/L（正常参考值8-40U/L），血肌酐（Cr）115μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）8.9mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾（K?）3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠（Na?）132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯（Cl?）96mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙（Ca2?）1.78mmol/L（正常参考值2.11-2.52mmol/L），白蛋白（ALB）27.5g/L（正常参考值35-50g/L）。

凝血功能（入院当日16:00）：凝血酶原时间（PT）14.8秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）42.5秒（正常参考值25-37秒），D-二聚体（D-Dimer）2.8mg/L（正常参考值0-0.5mg/L）。

动脉血气分析（入院当日16:30，未吸氧）：pH7.31（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）62mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO?）34mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-7.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），乳酸（Lac）3.5mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）