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自身免疫性低血糖症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，汉族，某企业职员，因“反复头晕、心慌、出冷汗1月余，加重2天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现头晕，伴心慌、出冷汗，多发生于空腹状态或餐后3-4小时，发作时无头痛、视物模糊、意识障碍，进食饼干、糖果后症状可在15-20分钟内缓解，未引起重视。近2天上述症状发作频率增加，每日发作2-3次，昨日午餐后4小时突发头晕加重，伴肢体乏力、站立不稳，家属测指尖血糖2.0mmol/L，立即给予口服果汁200mL，30分钟后症状缓解，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“低血糖原因待查”收入内分泌科。

（三）体格检查

入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，身高160cm，体重50kg，BMI19.5kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。意识清楚，精神稍差，营养中等，皮肤黏膜无苍白、黄染，无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血糖相关检查：入院当日空腹血糖2.1mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）；餐后2小时血糖4.8mmol/L；凌晨2点血糖2.3mmol/L；低血糖发作时同步测胰岛素28mU/L（正常范围10-20mU/L，低血糖时胰岛素正常应降低，此值升高提示胰岛素不适当分泌）、C肽1.7ng/mL（正常范围1.1-4.4ng/mL，排除外源性胰岛素使用）；抗胰岛素抗体（IAA）阳性（滴度1:160），抗胰岛素受体抗体（IRA）阴性。

生化检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板235×10?/L，均正常；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，均正常；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，均正常；糖化血红蛋白5.4%（正常范围4.0%-6.0%），提示近2-3个月平均血糖正常，排除慢性高血糖或糖尿病相关低血糖。

影像学检查：腹部超声：胰腺形态、大小正常，未见占位性病变，胰管无扩张，排除胰岛素瘤；甲状腺超声：甲状腺大小、回声均匀，未见结节，排除甲状腺功能异常相关低血糖；胸部X线片：双肺未见明显异常，心影大小正常。

其他检查：心电图：窦性心律，正常心电图；自主神经功能检查：无异常，排除自主神经病变导致的低血糖感知障碍。

二、护理问题与诊断

（一）有受伤的风险

与低血糖发作时头晕、肢体乏力、意识障碍（潜在）有关。依据：患者入院前反复出现低血糖相关头晕、站立不稳，1次因症状加重险些跌倒；入院时空腹血糖2.1mmol/L，伴心慌、出冷汗，存在跌倒、碰撞等受伤风险。

（二）营养失调：低于机体需要量

与胰岛素不适当分泌导致糖利用过度、低血糖发作时能量供应不足有关。依据：患者近1月因反复低血糖发作，进食后仍有能量代谢异常，体重较1月前下降3kg（由53kg降至50kg）；BMI19.5kg/m2，虽在正常范围，但呈下降趋势，且患者自述“总感觉没力气，吃了饭也不顶饿”。

（三）焦虑

与疾病反复发作、病因不明（入院前）、担心预后及影响工作生活有关。依据：患者入院时自述“每天都怕突然晕倒，晚上睡不好，总琢磨自己得了什么重病”；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（中度焦虑，SAS标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度，60-69分为中度，≥70分为重度）；家属反映患者近期情绪低落，不愿外出，对日常活动兴趣下降。

（四）知识缺乏：与对自身免疫性低血糖症的病因、治疗方案、自我护理及低血糖急救知识不了解有关

依据：患者入院时询问“我没有糖尿病，怎么会老低血糖？”“这个病能不能