小儿自闭症谱系障碍个案护理报告.docxVIP

小儿自闭症谱系障碍个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：乐乐（化名），性别：男，年龄：3岁2个月，出生日期：2022年7月，入院日期：2025年9月1日，籍贯：XX省XX市，家庭住址：XX市XX区，联系人（父亲）：李先生，联系电话：138XXXX1234，医保类型：城镇职工医保。患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史，Apgar评分10分，生后母乳喂养至1岁，1岁后过渡到普通饮食，按国家计划免疫程序完成疫苗接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻腮风疫苗等）。

（二）现病史

家长于患儿1岁6个月时发现异常，表现为不会主动叫“爸爸”“妈妈”，对家人呼唤无明显反应，与他人无眼神对视；2岁时仍不能用手指指物（如指向想要的玩具、食物），不会模仿他人动作（如拍手、再见）；2岁6个月时出现频繁拍手刻板行为，每天发作约15-20次，每次持续30秒至1分钟，尤其在情绪紧张或无聊时明显，且拒绝他人干预；近3个月来患儿对周围环境兴趣低，仅喜欢玩圆形玩具（如小球、汽车轮子），玩法单一，反复旋转玩具，对其他玩具无兴趣；进食时挑食明显，拒绝食用蔬菜、水果，仅愿意吃米饭、面条、肉类，每日饮水量约500ml；睡眠尚可，每晚睡眠10-11小时，但入睡时需家长陪伴，否则哭闹不止。

家长曾于2025年3月带患儿至当地医院儿科就诊，查听力筛查（耳声发射）示双侧通过，血常规、肝肾功能、电解质未见异常，未予特殊治疗；为进一步诊治，于2025年9月1日来我院儿童康复科就诊，门诊以“自闭症谱系障碍（待查）”收入院。

（三）既往史与家族史

患儿既往体健，无高热惊厥史，无外伤、手术史，无药物过敏史。父母非近亲结婚，父亲32岁，母亲30岁，均为公司职员，身体健康，无精神疾病、神经系统疾病家族史；无自闭症谱系障碍家族史；家中无其他子女。

（四）临床检查与评估结果

发育评估：采用Gesell发育量表（0-6岁）于2025年9月2日评估，结果显示：大运动领域能独立行走、跑，但不能单脚站立，商数（DQ）85（正常范围85-115，边缘水平）；精细运动领域能抓握积木，但不能搭3块以上积木，不能握笔涂鸦，DQ80（低于正常范围，轻度落后）；适应能力领域不能主动寻找隐藏的玩具，不能区分常见物品（如杯子、勺子）的用途，DQ75（中度落后）；语言领域仅能发“啊”“哦”等单音，不能说双字词，对简单指令（如“把球给妈妈”）无反应，DQ70（中度落后）；社交行为领域无主动与人互动意愿，无眼神对视，不会表达需求（如饥饿时不会指向食物），DQ65（重度落后）。

自闭症评估：采用儿童自闭症评定量表（CARS）评估，总分38分（总分30分为非自闭症，30-36分为轻中度自闭症，36分为重度自闭症），提示重度自闭症谱系障碍；采用自闭症行为量表（ABC）评估，总分85分（总分53分为正常，53-67分为可疑，67分为自闭症），其中感觉域15分、交往域25分、躯体运动域12分、语言域20分、生活自理域13分，提示自闭症谱系障碍。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞50%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，均正常；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钠138mmol/L，钾4.2mmol/L，氯102mmol/L）均正常；维生素D：20ng/ml（正常参考值25-50ng/ml，轻度缺乏）；甲状腺功能：游离T34.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，促甲状腺激素2.5mIU/L，均正常；染色体核型分析：46，XY，未见异常；遗传代谢病筛查（串联质谱）：未见异常。

影像学检查：头颅MRI（2025年9月3日）显示脑实质内未见明显异常信号影，脑灰白质分界清晰，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回形态正常，中线结构居中，提示脑结构未见明显器质性病变。

其他检查：视力筛查（散瞳验光）：右眼0.6，左眼0.6，未见屈光不正；脑电图（2025年9月4日）：清醒及睡眠期脑电图未见明显癫痫样放电，背景活动正常。

二、护理问题与诊断

（一）社交沟通障碍

与自闭症谱系障碍导致的社交互动能力发育落后有关。依据：患儿CARS量表社交相关项目得分高，ABC量表交往域25分；表现为无眼神对视，对他人呼唤无反应，无主动互动意愿，不会通过肢体或语言表达需求。

（