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2025年Dip工作进展情况自查报告

2025年是深化医保支付方式改革的关键之年，也是DIP（按病种分值付费）工作从试点探索向全面精细化管理转型的重要阶段。我单位严格贯彻国家及省级医保部门关于DIP支付方式改革的决策部署，以“精准化分组、科学化赋值、动态化调整、规范化运行”为核心目标，聚焦“基金安全、效率提升、质量可控、患者受益”四大主线，系统推进DIP政策落地、流程优化和问题整改。现将本年度DIP工作进展情况自查如下：

一、工作推进情况

（一）组织保障与制度建设同步强化。年初成立由主要领导牵头，医保管理、财务、信息、临床专家组成的DIP专项工作组，明确“领导小组统筹决策、业务部门具体实施、临床科室协同配合”的三级责任体系。制定《2025年DIP工作实施方案》《DIP数据质量管控细则》《DIP异常病例处理流程》等6项制度，将DIP运行指标纳入科室绩效考核（占比15%），与科室评优、个人职称晋升挂钩，形成“制度约束+考核驱动”的工作机制。全年召开专项推进会12次，解决编码不一致、分组争议、费用异常等问题47项，确保政策执行不偏向、不走样。

（二）数据治理与质量管控持续深化。数据是DIP运行的基础，本年度重点开展“数据质量提升专项行动”。一方面，完善“临床填写-病案编码-医保审核”三级质控链条：临床医生严格按规范填写病历，病案科配备5名编码员（均持有国家级编码资质），采用“1名资深编码员+2名初级编码员”的分组审核模式，每日抽查5%的出院病历；医保科每月抽取10%的病例（覆盖所有临床科室），通过人工核查与智能系统比对，重点核查主要诊断选择、手术操作编码、合并症/并发症（CC/MCC）标注的准确性。另一方面，建立数据动态修正机制，针对国家医保局反馈的2024年DIP运行数据问题清单（如某呼吸科“肺炎”病例因未标注“呼吸衰竭”导致分组偏离），组织编码员与临床医生联合复盘，修订《常见疾病编码指南（2025版）》，新增32项编码细则。截至10月底，全院病案首页主要诊断编码准确率从年初的92.3%提升至97.8%，手术操作编码准确率从89.5%提升至95.6%，数据质量在省级医保部门季度抽查中位列全省前10%。

（三）规则优化与动态调整精准落地。结合2024年DIP运行评估报告（本院入组率98.7%，变异率5.2%，低于全省平均6.1%），本年度重点优化三方面规则：一是分值调整。针对“急性阑尾炎”“腹股沟疝”等12个高频率、低变异病种，根据2023-2024年实际费用数据（次均费用分别为8200元、9500元），结合全省同级别医院均值（8500元、9800元），将分值从原120分、140分调整为125分、145分，缩小实际费用与分值对应的标准费用差距（从8%降至3%）。二是异常病例处理。针对“超3倍均值”病例（如1例“复杂性肾结石”患者因合并脓毒血症导致费用达5.8万元，为均值2.9倍），修订《高费用病例准入标准》，明确“需经医务科组织3名副主任医师以上专家论证，确认治疗合理性后方可申请单列”，全年共受理异常病例23例，其中19例通过论证，4例因存在过度检查（如重复CT）被驳回。三是中医特色病种支持。新增“腰椎间盘突出症（中医理疗）”“中风后遗症（针灸治疗）”2个中医优势病种，参考中医临床路径（平均住院日10天、次均费用6500元），设置分值110分，较西医同类别病种（平均分值100分）提高10%，引导医疗机构发挥中医特色。

（四）培训宣贯与协同联动全面覆盖。针对不同层级人员开展分层培训：对管理人员（院领导、医保科、医务科），重点培训DIP政策解读、基金预算管理、风险防控等内容，全年组织专题讲座4次，邀请省级医保专家授课；对临床医生（科室主任、主治医师），通过“病例讨论会+编码实战”模式，分析典型入组偏差病例（如某“冠心病”病例因主要诊断选择“心功能不全”导致分组错误），讲解诊断选择原则；对编码员，开展“编码技能提升班”，每月组织编码竞赛（内容涵盖ICD-10/ICD-9-CM-3编码、DIP分组规则），全年考核通过率100%，优秀率达40%。同时，建立“临床-编码-医保”三方沟通机制，每周五下午召开联席会，解决编码疑问（如“糖尿病肾病”与“慢性肾脏病”的编码区分）、反馈临床需求（如某骨科提出“人工关节置换”病例因材料费用差异大需调整分组），全年解决跨部门问题28项，科室对DIP工作的配合度从85%提升至95%。

（五）运行监测与风险预警实时高效。依托医保智能监管系统，设置20项核心监测指标（入组率、变异率、次均费用增长率、药占比、耗占比、平均住院日等），每日生成科室运行简报，每周形成全院分析报告，每月召开风险研判会。监测发现：1-3月，某外科“甲状腺切除术”次均费用较2024年同期增长12%（从1.2万元增至1.34万元），经排查系术中