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先天性唇裂修补术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者姓名：小明（化名），性别：男，年龄：6个月，体重：7.8kg，身高：68cm，入院日期：2024年3月10日，入院科室：口腔颌面外科，入院诊断：先天性单侧完全性唇裂（左侧），手术日期：2024年3月11日，手术名称：左侧先天性唇裂修补术（Millard法），住院天数：15天，出院日期：2024年3月25日。

（二）病史采集

母孕期情况：母亲孕期定期产检，孕早期无病毒感染史，无接触放射性物质及化学毒物史，无服用特殊药物史，孕38周足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分10分。

既往史：患儿出生后即被发现左侧唇裂，无先天性心脏病、遗传代谢性疾病史，无过敏史，无手术外伤史，按国家免疫规划程序完成预防接种。

喂养史：因唇裂影响吸吮功能，患儿出生后以配方奶喂养为主，使用普通奶瓶喂养时左侧口角漏奶明显，每次喂养需30-40分钟，每日喂养6次，每次奶量120-150ml，喂养后易出现溢奶，无呛咳、窒息史。

生长发育史：患儿3个月会抬头，4个月会翻身，6个月能坐稳片刻，追视、追听反应正常，语言发育处于咿呀学语阶段，生长发育指标符合6个月婴儿正常范围（体重7.8kg，参考范围6.5-8.5kg；身高68cm，参考范围65-70cm）。

（三）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血氧饱和度98%（空气环境下），血压70/45mmHg（婴儿正常范围）。患儿神志清醒，精神状态可，清醒时偶有哭闹，安抚后可平静，皮肤黏膜无黄染、皮疹，毛发分布均匀，前囟平软，大小约1.0cm×1.0cm，未触及肿大淋巴结。

专科评估：左侧唇裂从唇红缘至鼻底完全裂开，裂隙宽度约0.8cm，左侧鼻翼塌陷，鼻小柱向右侧偏移约0.3cm，人中嵴消失，左侧唇峰上移，唇部皮肤完整，无红肿、破溃及分泌物，口腔内牙龈沟连续，硬腭、软腭黏膜完整，无腭裂体征，吸吮时左侧唇部无法闭合，导致漏奶。

各系统评估：

（1）呼吸系统：呼吸平稳，节律规则，无呼吸急促、三凹征，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

（2）循环系统：心率128次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，末梢循环良好，指端温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。

（3）消化系统：腹软，无腹胀，腹部无压痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分，每日排便1-2次，为黄色软便，无腹泻、便秘史。

（4）神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，吸吮反射、握持反射、拥抱反射均存在，四肢肌张力正常，活动自如。

（四）辅助检查

血常规（2024年3月10日）：白细胞计数7.5×10?/L（参考范围4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比45%（参考范围35%-75%），淋巴细胞百分比52%（参考范围20%-50%，轻度升高，考虑婴儿生理性淋巴细胞增多），血红蛋白115g/L（参考范围110-130g/L），血小板计数230×10?/L（参考范围100-300×10?/L），提示患儿无感染、贫血及凝血相关血液异常。

凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒（参考范围11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考范围31-43秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考范围2.0-4.0g/L），凝血酶时间13秒（参考范围12-16秒），各项指标均在正常范围，排除凝血功能障碍，符合手术条件。

肝肾功能（2024年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L（参考范围7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考范围13-35U/L），总胆红素8.5μmol/L（参考范围3.4-17.1μmol/L），直接胆红素2.1μmol/L（参考范围0-6.8μmol/L），血肌酐25μmol/L（参考范围27-62μmol/L，轻度偏低，考虑婴儿肌肉量少导致），尿素氮2.1mmol/L（参考范围1.8-6.5mmol/L），提示肝肾功能正常，无手术禁忌。

胸部X线片（2024年3月10日）：双肺纹理清晰，肺野透亮度正常，心影大小、形态符合婴儿正常范围，纵隔居中，肋膈角锐利，无肺部感染、肺发育异常及心脏增大表现。

心电图（2024年3月10日）：窦性心动过速（心率130次/分，婴儿正常心率范围120-140次/分），无心律失常，各波段形态、时限正常，提示心脏电活动正常。

口腔颌面部CT（2024年3月10日）：左侧唇裂至鼻底，左侧上颌骨