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医疗质量会议记录

会议基本信息

会议名称：XX医院202X年X季度医疗质量管理委员会会议

会议时间：202X年X月X日下午X点-X点

会议地点：行政楼三楼第一会议室

主持人：张XX（医务科主任）

参会人员：李XX（院长）、王XX（分管副院长）、各临床科室主任、护理部主任、质控科、院感科、药剂科、检验科、放射科等相关科室负责人及质控员。

缺席人员：（如有，请注明姓名及原因，如“无”则写“无”）

记录人：刘XX（质控科干事）

会议议程与主要内容

一、开场与回顾（主持人：张XX）

张主任首先感谢各位的出席，并简述了本次会议的目的在于总结上一季度医疗质量与安全管理工作情况，分析存在的问题，部署下一季度重点工作，持续提升医院整体医疗服务水平。

随后，张主任简要回顾了上一季度会议决议的落实情况，特别是针对“XX问题整改方案”的执行进展，表示总体情况良好，但个别科室在细节落实上仍需加强。

二、上季度医疗质量指标分析与反馈（汇报人：质控科赵XX）

质控科赵科长就上一季度全院医疗质量关键指标进行了详细汇报，主要包括：

1.运行指标：住院人次、手术例数、平均住院日、床位使用率等与上季度及去年同期对比，整体呈现平稳态势。其中，平均住院日较上季度略有下降，得益于临床路径管理的持续推进。

2.质量与安全指标：

*不良事件上报：数量较上季度有所增加，主要集中在给药错误、跌倒/坠床、管路滑脱等类型。强调了主动上报的重要性，并对几起典型案例进行了匿名简述。

*手术安全核查合格率：维持在较高水平，但仍需警惕流程执行中的松懈现象。

*医院感染控制指标：多重耐药菌检出率、手卫生依从性等指标基本达标，但ICU等重点部门仍需重点监控。

*合理用药指标：抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合格率等，存在个别科室超标的情况，已进行针对性沟通。

赵科长指出，虽然大部分指标在可控范围内，但部分隐忧仍需警惕，如不良事件的根本原因分析深度不足，改进措施的有效性有待进一步追踪。

三、专题讨论与分析

（一）不良事件案例分析与改进（牵头科室：护理部、外科）

1.案例一：某外科术后患者跌倒事件

*护理部主任简述事件经过：患者术后第一天，在未告知医护人员情况下自行下床如厕，发生跌倒，导致轻微皮外伤。

*讨论焦点：患者风险评估的动态更新、健康教育的有效性、床旁呼叫系统的响应速度。

*分析与共识：科室在患者术后活动指导和风险预警方面存在不足。建议加强医护一体化评估，对高风险患者采取更严密的防护措施，并优化健康教育的时机与方式，确保患者及家属真正理解。

2.案例二：某内科给药错误事件

*当事科室主任进行了自我批评，并分析了事件原因：主要为护士在执行医嘱时未严格执行“三查七对”，同时存在工作流程上的干扰因素。

*讨论焦点：核心制度的执行力、工作环境的优化、个人责任心。

*分析与共识：强调任何时候都不能简化操作流程。要求科室组织全员再学习核心制度，并针对夜班、交接班等薄弱环节加强管理。医务科将联合质控科对各科室制度执行情况进行不定期抽查。

（二）临床路径管理优化（汇报人：医务科孙XX）

孙干事汇报了上季度临床路径入组率、完成率及变异率情况。指出部分病种入组率不高，变异原因分析不够深入，影响了临床路径的同质化管理效果。

与会科室主任就此展开讨论，认为主要原因包括：部分病例病情复杂，标准化路径难以完全覆盖；医生对路径的理解和重视程度有待提高；路径表单设计有时未能充分结合临床实际。

共识：由医务科牵头，各临床科室配合，下季度将对现有临床路径进行梳理和修订，增加路径的灵活性和适用性。同时加强对年轻医师的培训，提升路径管理意识和操作能力。

（三）患者满意度调查结果反馈与服务提升（汇报人：客服部周XX）

周主任分享了上季度出院患者满意度调查结果。总体满意度保持在较高水平，但在“医患沟通及时性”、“病房环境安静度”等方面仍有提升空间。

讨论与建议：

*加强医护人员沟通技巧培训，鼓励主动沟通、有效沟通。

*优化病房探视制度，加强夜间巡视和噪音控制。

*针对患者提出的关于食堂餐饮的具体意见，将反馈给后勤保障部。

四、下季度医疗质量重点工作部署（张XX主任）

结合以上讨论，张主任对下季度医疗质量重点工作进行了部署：

1.深化不良事件管理：推动根本原因分析（RCA）在典型不良事件中的应用，要求每起严重不良事件必须有RCA报告，并跟踪改进措施落实。

2.强化核心制度执行力督查：重点督查三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等制度的落实情况，对发现的问题将全院通报。

3.推进临床路径精细化管理：完成重点病种路径修订，力争入组率和完成率分别提升X个百分点。

4.提升医技科室服务效率与质量：加