妊娠合并代谢性疾病（妊娠期糖尿病合并妊娠期甲状腺功能减退）个案护理.docxVIP

妊娠合并代谢性疾病（妊娠期糖尿病合并妊娠期甲状腺功能减退）个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李女士，28岁，孕32+1周，初产妇，因“孕24周糖筛异常，确诊妊娠期糖尿病2月余，伴甲状腺功能减退1月，口渴、多尿3天”于202X年X月X日入院。职业为公司职员，已婚，无不良孕产史，末次月经202X年X月X日，预产期202X年X月X日。孕前体重63.1kg，身高165cm，体重指数（BMI）23.1kg/m2（正常范围）；入院时体重70kg，孕期体重增加6.9kg。家族史：否认糖尿病、甲状腺疾病等遗传病史，否认高血压、冠心病等慢性病史家族史。

（二）现病史

患者孕12周常规产检时血糖正常（空腹4.8mmol/L），孕24周于我院行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），结果示空腹血糖5.8mmol/L，餐后1h血糖10.2mmol/L，餐后2h血糖9.1mmol/L，符合《妊娠期糖尿病诊治指南》诊断标准（空腹≥5.1mmol/L、餐后1h≥10.0mmol/L、餐后2h≥8.5mmol/L任一达标即可诊断），当时予饮食控制+运动指导，未使用药物，患者自行监测空腹血糖波动于5.3-5.9mmol/L，餐后2h血糖8.5-9.5mmol/L，未达孕期血糖控制目标（空腹3.3-5.6mmol/L，餐后2h4.4-6.7mmol/L）。

孕31周常规产检时查甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）3.8mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L（孕期正常范围3.0-5.3pmol/L），游离甲状腺素（FT4）11.2pmol/L（孕期正常范围9.2-18.7pmol/L），结合《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，诊断为妊娠期甲状腺功能减退（孕期TSH目标值＜2.5mIU/L），予左甲状腺素钠片50μg口服，每日1次。

近3天患者自觉口渴、多尿症状加重，每日饮水量约2500ml，尿量约2000ml，夜间需起床排尿2-3次，无明显多食、体重异常变化，无乏力、怕冷加重，无腹痛、阴道流血流液，为进一步规范治疗入院。

（三）既往史

否认高血压、冠心病、慢性肾病等慢性病史；否认甲状腺疾病、糖尿病病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；否认输血史；预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

入院当日查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性正常，无干燥脱屑。眼睑无水肿，结膜无苍白，甲状腺未触及肿大，无压痛、结节。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕32周腹型，无腹壁静脉曲张，宫高29cm，腹围92cm，胎心142次/分，规律，无宫缩。双下肢轻度凹陷性水肿，对称分布，按压后2秒内恢复，无皮肤破损、色素沉着。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血糖相关：入院当日空腹血糖6.2mmol/L，餐后1h血糖10.5mmol/L，餐后2h血糖9.8mmol/L；尿常规：尿糖（+），尿蛋白（-），尿酮体（-），白细胞（-）。

甲状腺功能：入院当日TSH3.5mIU/L，FT33.0pmol/L，FT411.0pmol/L；甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性，甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阴性。

常规检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L（孕期正常范围110-150g/L），血小板计数220×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L（孕期轻度升高，属生理现象）。

产科检查：入院前1周产科B超示：胎儿双顶径8.2cm（相当于孕32周，正常范围7.9-8.9cm），股骨长6.1cm（相当于孕32周，正常范围6.0-6.9cm），腹围26.5cm（相当于孕32周，正常范围25.3-28.1cm），羊水最大深度4.8cm（正常范围2-8cm），胎盘位于前壁，成熟度I级，脐动脉血流S/D比值2.3（正常＜3.0）；胎心监护（入院当日）：基线140次/分，变异正常，20分钟内出现3次加速（幅度＞15次/分，持续＞15秒），无减速，为反