妊娠合并急性牙髓炎个案护理.docxVIP

妊娠合并急性牙髓炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某某，女性，28岁，孕20+3周，末次月经时间为2025年1月10日，预产期2025年10月17日。患者为初产妇，无妊娠期并发症（如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病），定期于本院产科进行产前检查，胎儿发育指标均在正常范围。患者职业为公司行政人员，已婚，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，日常饮食规律，自述近1个月因工作繁忙，夜间睡眠时长约5-6小时。

（二）主诉与现病史

患者因“右下后牙自发性疼痛3天，夜间加重1天”于2025年5月20日就诊于本院口腔科。患者自述3天前无明显诱因出现右下后牙疼痛，疼痛呈阵发性，遇冷热刺激后疼痛加剧，可自行缓解；1天前疼痛加重，夜间疼醒2次，无法明确指出具体疼痛牙齿，疼痛放射至右侧面部及耳颞部，影响进食及睡眠。患者因担心治疗及用药影响胎儿，未自行服用任何药物，仅通过漱口缓解疼痛，效果不佳，经产科医生建议后转诊至口腔科。

（三）既往史与过敏史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无口腔疾病治疗史，无手术史。否认药物过敏史（包括局麻药、抗生素等），否认食物过敏史，无传染病史（如乙肝、梅毒、艾滋病等）。

（四）专科检查

口腔卫生状况：软垢指数Ⅰ度，牙石指数Ⅰ度，牙龈轻度红肿，探诊出血（+），无明显牙周袋形成。

牙体检查：右下6牙合面可见一深龋洞，大小约0.8cm×0.6cm，龋洞边缘不整齐，洞内有食物残渣，探诊时患者诉剧烈疼痛（++），冷热诊（冷水喷射试验）阳性，疼痛持续约30秒后缓解；叩诊（+），无明显叩痛放射；牙齿松动度Ⅰ度，牙龈近远中缘红肿，无脓性分泌物溢出。

其他牙齿检查：全口其他牙齿未见明显龋坏，右上4、左上5牙合面有浅龋，无疼痛症状；无牙齿缺损、隐裂及咬合创伤迹象。

（五）辅助检查

血常规检查（2025年5月20日）：白细胞计数11.8×10?/L（正常参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞百分比76.5%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞百分比20.3%（正常参考值20%-50%），血红蛋白116g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（正常参考值125-350×10?/L），提示存在轻度细菌感染。

凝血功能检查（2025年5月20日）：凝血酶原时间12.3秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.6秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（正常参考值12-19秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，无出血风险。

胎心监护（2025年5月20日，口腔科就诊前）：胎心基线142次/分（正常参考值110-160次/分），胎动次数5次/小时（正常参考值≥3次/小时），无宫缩波形，胎儿宫内状况稳定。

口腔X线片检查（2025年5月20日）：因患者处于孕期，采用铅衣严格防护腹部及盆腔后拍摄右下6牙根尖片，显示右下6牙龋洞深及牙本质深层，近髓腔，根尖周膜轻度增宽，无明显根尖阴影，牙周膜间隙正常，排除根尖周炎及牙周炎。

（六）诊断结果

主要诊断：右下6急性牙髓炎（妊娠20+3周）

次要诊断：全口牙龈炎（轻度）、右上4及左上5浅龋

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与右下6牙髓炎症导致髓腔内压力升高有关

依据：患者主诉右下后牙自发性疼痛3天，夜间加重，疼痛VAS评分8分（0-10分制）；冷热刺激后疼痛加剧，探诊（++），符合急性牙髓炎疼痛特点；疼痛影响患者睡眠及进食，夜间疼醒2次，日常进食时需避开患侧。

（二）焦虑：与担心口腔治疗操作及用药影响胎儿安全、疼痛持续不缓解有关

依据：患者就诊时表情紧张，眉头紧锁，反复询问“治疗会不会影响宝宝”“能不能不用药”；自述近1天因疼痛及担忧出现入睡困难，情绪烦躁；护理人员沟通时，患者语速加快，肢体紧绷（双手握拳），焦虑自评量表（SAS）评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑）。

（三）知识缺乏：与缺乏孕期口腔护理知识、急性牙髓炎治疗相关知识有关

依据：患者自述“不知道孕期能看牙，以为吃药和治疗都会影响宝宝”，发病3天未及时就诊；日常口腔护理仅使用牙刷刷牙，未使用牙线，刷牙时间约1分钟/次（不足推荐的2分钟）；对急性牙髓炎的病因（如龋齿进展）、治疗方法（如开髓引流）及孕期治疗安全性无了解。

（四）有胎儿受伤的风险：与口腔治疗操作应激反应、局麻药使用潜在影响有关

依据：患者处于孕中期（2