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输卵管妊娠手术治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，30岁，已婚，孕2产1，无过敏史，职业为公司职员，家庭住址为XX市XX区。患者于2025年5月10日末次月经，平时月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。

（二）主诉与现病史

患者因“停经48天，阴道不规则出血10天，下腹痛3小时”于2025年6月27日14:00急诊入院。患者自述10天前无明显诱因出现阴道少量出血，色暗红，无血块，每日用1-2片护垫即可，未予重视。3小时前突发右侧下腹部持续性疼痛，呈绞痛样，伴恶心、无呕吐，疼痛评分6分（采用数字疼痛评分法NRS），遂来院就诊。门诊查尿HCG阳性，血HCG8560U/L，孕酮12.3nmol/L，妇科B超提示右侧输卵管壶腹部可见2.5cm×2.0cm混合回声包块，内见卵黄囊，子宫腔内未见妊娠囊，盆腔内可见深约1.5cm液性暗区，以“右侧输卵管妊娠”收入院。

入院时患者神志清楚，精神紧张，面色略显苍白，自述有头晕感，无心慌、出冷汗。阴道出血量较前无明显变化，仍为少量暗红色。

（三）既往史与个人史

既往史：患者2年前因“慢性盆腔炎”在我院门诊治疗，予口服抗生素（头孢呋辛酯）及物理治疗后好转，此后未定期复查。无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史。

个人史：无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质史，日常生活规律，作息正常。

家族史：父母体健，无遗传性疾病及传染病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神紧张，体型中等，营养良好，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，睑结膜略苍白，口唇无发绀。

腹部检查：腹平软，右侧下腹部压痛明显，反跳痛弱阳性，无肌紧张，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色血液；宫颈光滑，举痛阳性；子宫后位，正常大小，质软，活动可，无压痛；右侧附件区可触及约3cm×2cm包块，压痛明显，左侧附件区未触及异常，无压痛。阴道后穹窿饱满，触痛阳性，行后穹窿穿刺抽出5ml不凝血。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例76.5%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板计数256×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围；肝肾功能、电解质均正常。

影像学检查：妇科B超（2025年6月27日）：子宫大小约5.2cm×4.8cm×4.0cm，肌层回声均匀，子宫内膜厚0.8cm，宫腔内未见妊娠囊；右侧输卵管壶腹部可见2.5cm×2.0cm混合回声包块，边界清，内见直径0.3cm卵黄囊，CDFI示包块周边可见点状血流信号；左侧输卵管未见扩张，卵巢大小正常；盆腔内探及深约1.5cm液性暗区，内透声可。

其他：心电图示窦性心律，正常心电图；胸片未见明显异常。

（六）诊断结果

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为：1.右侧输卵管壶腹部妊娠（未破裂型）；2.慢性盆腔炎（既往史）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与输卵管妊娠导致输卵管痉挛、盆腔内少量出血刺激腹膜有关。依据：患者主诉右侧下腹痛3小时，疼痛评分6分，表情痛苦，右侧下腹部压痛明显，反跳痛弱阳性。

（二）焦虑

与担心手术效果、胎儿丢失、术后生育能力及疾病预后有关。依据：患者精神紧张，反复询问“手术会不会有危险”“以后还能不能生孩子”，入院时心率较正常偏高（92次/分）。

（三）有失血性休克的风险

与输卵管妊娠破裂导致腹腔内大出血有关。依据：患者已出现阴道出血、血红蛋白略降低（105g/L），后穹窿穿刺抽出不凝血，输卵管妊娠包块存在破裂风险，一旦破裂可引发大量出血，导致休克。

（四）知识缺乏

与缺乏输卵管妊娠病因、治疗方法、术后康复及备孕相关知识有关。依据：患者询问“为什么会得这个病”“手术后要注意什么”“多久能再怀孕”，对疾病相关知识认知不足。

（五）有感染的风险

与手术创伤、阴道出血、机体抵抗力下降及既往慢性盆腔炎病史有关。依据：患者有慢性盆腔炎病史，术后存在手术切口，阴道持续少量出血，可能成为感染诱因，且白细胞计数及中性粒细胞比例略偏高（11.2×10?/L，76.5%）。

三、护理计划与目标

（一）短期护理目标（术后24小时内