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胎盘残留清宫术前后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，28岁，孕2产1，因“剖宫产术后15天，阴道异常出血8天”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，202X年X月X日因“胎儿窘迫”行子宫下段剖宫产术，术中娩出一健康女婴，术后初期恶露排出正常，术后7天恶露量明显减少（每日约10ml，淡红色），但术后8天起阴道出血再次增多，呈鲜红色，伴少量血块，每日出血量约80-100ml，偶有下腹部阵发性隐痛，无发热、恶心呕吐等不适，自行口服“益母草颗粒”3天，症状无缓解，遂来院就诊。

（二）入院体格检查

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重62kg。

全身检查：神志清楚，精神尚可，面色略苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，下腹部可见一长约10cm的剖宫产手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液，下腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴已婚经产式，阴毛分布正常；阴道通畅，内见鲜红色血液，伴少量小血块，阴道黏膜无充血、溃疡；宫颈光滑，无裂伤，宫颈口见少量活动性出血，无脓性分泌物；子宫如孕40天大小，质软，压痛（+），活动度可；双侧附件区未触及明显包块，压痛（-）。

（三）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数10.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例75%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例22%（参考值20%-40%），血红蛋白95g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积28.5%（参考值35%-45%），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示轻度贫血、白细胞轻度升高。

血人绒毛膜促性腺激素（HCG，入院当日）：1500IU/L（产后15天正常参考值应＜100IU/L），明显高于正常产后恢复水平。

盆腔超声检查（入院当日）：子宫大小约7.8cm×5.2cm×4.8cm，子宫腔内探及2.5cm×1.8cm×1.5cm不均质回声团，边界欠清，内可见丰富血流信号（RI=0.45），肌层回声均匀，双侧卵巢大小形态正常，盆腔内未见明显游离液性暗区，提示“宫腔内异常回声，考虑胎盘残留”。

凝血功能检查（入院当日）：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间13秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），各项指标均在正常范围，排除凝血功能异常。

肝肾功能检查（入院当日）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常，无手术禁忌。

（四）诊断与治疗方案

入院诊断：①胎盘残留（剖宫产术后）；②轻度产后贫血；③剖宫产术后。

治疗方案：完善术前准备后，于入院第2日行“静脉麻醉下清宫术”，术后给予预防感染、促进子宫收缩、纠正贫血等治疗。

二、护理问题与诊断

（一）组织灌注量不足的风险

与胎盘残留导致阴道持续出血、轻度贫血有关。患者入院时血红蛋白95g/L，阴道每日出血量80-100ml，若出血持续或加重，可能导致贫血加重，甚至引发组织灌注不足，表现为头晕、乏力、血压下降等。

（二）急性疼痛

与子宫收缩、宫腔残留组织刺激及清宫术手术创伤有关。患者入院时存在下腹部阵发性隐痛（NRS疼痛评分5分），清宫术后手术创伤及子宫收缩可能导致疼痛加剧，影响患者休息与舒适度。

（三）感染的风险

与阴道持续出血、宫腔内残留组织、手术操作及机体抵抗力下降（轻度贫血）有关。患者白细胞计数轻度升高（10.5×10?/L），阴道出血为细菌滋生提供条件，清宫术属于宫腔操作，若护理不当，易引发子宫内膜炎、盆腔炎等感染性疾病。

（四）焦虑

与担心手术效果、产后恢复及婴儿喂养（患者为母乳喂养）有关。患者术后需暂停母乳喂养（因麻醉及术后用药），担心手术影响子宫恢复，害怕术后再次出血，入院时SAS焦虑评分58分（中度焦虑）。

（五）知识缺乏

与缺乏胎盘残留病因、清宫术前后护理及产后恢复知识有关。患者不清楚胎盘残留的发生原因，对术前禁食禁饮、术后活动、恶露观察、母乳喂养恢复等知识不了解，