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糖尿病患者牙龈出血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，退休教师，身高158cm，体重65kg，体重指数（BMI）26.0kg/m2，属于超重范围。患者有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次，早晚餐后服用）控制血糖，既往无高血压、冠心病、血液系统疾病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒习惯，家族中母亲患有2型糖尿病，无牙周病家族史。

（二）主诉与现病史

患者因“牙龈反复出血2个月，加重3天”于202X年X月X日入院。患者自述2个月前无明显诱因出现刷牙时牙龈出血，出血量较少，可自行止血，未引起重视，未就医；近1周出血频率增加，进食硬质食物（如苹果、坚果）时也出现牙龈出血，3天前刷牙时出血量大，需用纸巾按压5-10分钟方可止血，同时伴随牙龈肿胀、口臭，影响进食和日常生活，遂来院就诊。

入院时患者精神状态尚可，饮食睡眠欠佳，自述因担心病情反复而存在焦虑情绪。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg；口腔检查可见全口牙龈红肿，以牙颊侧、舌侧牙龈明显，颜色呈暗红色，质地松软，探诊时出血明显（探诊出血指数4分），探诊深度3-5mm，其中下颌前牙区探诊深度达5mm，存在浅牙周袋，可见牙石（++），无牙周脓肿，牙齿无松动，口腔黏膜无溃疡及破损；全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。

（三）辅助检查结果

血糖相关检查：空腹血糖8.9mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.7mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%（正常范围4.0-6.5%），提示近3个月血糖控制不佳；空腹胰岛素水平6.2mU/L（正常范围10-20mU/L），胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）3.8（正常范围＜2.6），存在胰岛素抵抗。

口腔专项检查：牙周致病菌检测显示伴放线聚集杆菌（Aa）、牙龈卟啉单胞菌（Pg）阳性；口腔全景片提示下颌前牙区牙槽骨吸收，吸收程度约为根长的1/3，其余牙位牙槽骨无明显吸收。

血液系统检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），红细胞计数4.2×1012/L（正常范围3.8-5.1×1012/L），血小板计数235×10?/L（正常范围100-300×10?/L）；凝血功能检查示凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常范围11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（正常范围25-37秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（正常范围14-21秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常范围2-4g/L），排除血液系统疾病及凝血功能障碍导致的牙龈出血。

其他检查：肝肾功能检查示谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常范围7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常范围13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），肝肾功能正常；电解质检查示血钾、血钠、血氯均在正常范围。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）口腔黏膜受损

相关因素：与2型糖尿病致牙周组织微循环障碍、牙龈卟啉单胞菌等致病菌感染、牙石刺激有关。

主要依据：患者全口牙龈红肿呈暗红色，质地松软，刷牙及进食时反复出血，探诊出血指数4分，探诊深度3-5mm，存在浅牙周袋，牙石（++），牙周致病菌检测示Aa、Pg阳性，口腔全景片提示下颌前牙区牙槽骨吸收。

（二）血糖过高

相关因素：与患者自行调整降糖药物剂量（近3个月因“担心药物副作用”将二甲双胍缓释片剂量从0.5gbid减至0.25gbid）、饮食控制不佳（每日主食摄入量约250g，喜食甜食）、缺乏规律运动有关。

主要依据：患者空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.7mmol/L，糖化血红蛋白8.8%，均高于正常范围；胰岛素抵抗指数3.8，存在胰岛素抵抗；患者自述近3个月未规律监测血糖，未严格遵循饮食计划。

（三）知识缺乏

相关因素：与患者对2型糖尿病合并牙周病的关联性认知不足、缺乏糖尿病饮食管理及口腔护理知识有关。

主要依据：患者患病8年，仍不清楚高血糖会加重牙周组织损伤，认为“牙龈出血只是‘上火’，与糖尿病无关”；近3个月自行减药，未掌握正确的口腔护理方法（如仅用横刷法刷牙，未使用牙线），饮