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先天性腭裂喂养困难个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿李某，男，2025年X月X日足月出生，出生地点为本院产科。出生孕周38+2周，自然分娩，出生体重2.8kg，Apgar评分1分钟9分（呼吸节律稍不规则扣1分），5分钟10分。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，无家族遗传病史，母亲孕期无感染、服药及接触有害物质史。患儿出生后即被产科护士发现上腭部异常，出生后2小时尝试母乳喂养时出现明显呛咳、面色发绀，立即停止喂养并给予面罩吸氧（氧浓度30%），3分钟后面色恢复红润，血氧饱和度回升至98%。因“先天性腭裂伴喂养困难”，于出生后第3天转入本院新生儿科接受进一步治疗与护理，入院时体重2.6kg，较出生时下降7.1%，精神萎靡，皮肤弹性稍差，前囟平软，尿量每日约200ml（低于正常新生儿每日250ml的标准）。

（二）病史采集

孕期史：母亲孕期定期产检，孕12周超声检查未提示胎儿颅面部畸形，孕24周大排畸超声提示“上腭结构显示欠清”，建议进一步检查，但家长因担心辐射未行胎儿磁共振检查；孕期无高血压、糖尿病等合并症，无吸烟、饮酒史，未服用特殊药物。

出生史：患儿出生时无胎膜早破，羊水清，出生后哭声响亮，但吸吮时可见奶液从鼻腔溢出，伴呼吸急促。

既往史：出生后未接受特殊治疗，仅在产科接受基础护理，无感染、出血等病史。

喂养史：出生后2小时至转入前，共尝试母乳喂养5次，每次喂养时间约10-15分钟，均因呛咳停止，单次奶量不足10ml；期间补充配方奶3次，使用普通标准口径奶瓶（圆孔奶嘴，中等流量），每次奶量10-15ml，仍有呛咳及鼻腔溢奶，每日总奶量约120-150ml，远低于新生儿每日150-200ml/kg的需求（按体重2.8kg计算，每日需奶量420-560ml）。

（三）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸36次/分，血氧饱和度96%（未吸氧状态）；体重2.6kg，身长48cm，头围33cm，均在正常新生儿范围下限；精神萎靡，反应稍迟钝，哭声较弱，对外界刺激反应差。

头面部评估：头颅无畸形，前囟1.5cm×1.5cm，平软无膨隆；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物；鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物；口腔检查可见上腭自硬腭后缘至软腭末端存在一纵行裂隙，裂隙长度约1.5cm，宽度约0.5cm，裂隙边缘黏膜红润，无红肿、渗液，双侧腭扁桃体未发育（新生儿期正常表现），舌体活动自如，无舌系带过短，吸吮反射减弱，觅食反射迟钝。

呼吸系统评估：呼吸节律规整，无三凹征，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；因腭裂导致口腔与鼻腔相通，呼吸时可闻及轻微鼻音。

循环系统评估：心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；毛细血管充盈时间＜2秒，四肢温暖，无发绀。

消化系统评估：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常（约4-5次/分）；未排便（出生后第3天，仍在正常胎便排出周期内），排尿每日约200ml，尿色淡黄。

神经系统评估：握持反射、拥抱反射正常，吸吮反射、觅食反射减弱，无惊厥、抽搐等异常表现。

（四）辅助检查

口腔计算机断层扫描（CT）：入院后第2天行口腔CT检查，示上腭硬腭后部至软腭连续性中断，裂隙宽度约0.5cm，深度达鼻腔底部，双侧上颌骨、腭骨结构正常，无其他颅面部畸形，排除腭裂合并唇裂、牙槽突裂等情况。

实验室检查：入院当日血常规示白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞40%，血红蛋白125g/L（正常新生儿140-220g/L，轻度偏低），血小板250×10?/L；生化检查示血清总蛋白60g/L，白蛋白35g/L（正常新生儿38-54g/L，轻度偏低），血糖4.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，肝肾功能指标均在正常范围；大便常规（入院后第4天排便后送检）示黄色糊状便，无白细胞、红细胞，潜血阴性。

影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，无肺纹理增粗、渗出影，排除吸入性肺炎；心脏超声示心脏结构及功能正常，无先天性心脏病。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

诊断依据：患儿每日奶量摄入不足150ml，远低于每日420-560ml的需求；入院时体重较出生时下降7.1%，皮肤弹性稍差，尿量减少；实验室检查示血红蛋白125g/L、白蛋白35g/L，均低于正常新生儿水平，提示存在轻度营养不良。

相关因素：先天性腭裂导致口腔与鼻腔相通，吞咽时乳汁无法正常储存于口腔，易进入鼻腔或